Kazuistika těhotné pacientky s diabetem 1. typu

léčené inzulínovou pumpou s hybridním uzavřeným okruhem

Ondřej Vrtal

Diabetologické centrum, Nemocnice České Budějovice, a.s.

Souhrn

V kazuistice je popisován průběh léčby pacientky s diabetem 1. typu v pregestační přípravě, během těhotenství, v průběhu porodu a po porodu. Cukrovka pacientky byla dlouhodobě špatně kompenzovaná i při použití senzorů ke kontinuální monitoraci glukózy v podkoží. Inzulín je aplikován pomocí jednorázových inzulínových per. V rámci pregestační přípravy byla zahájena léčba pomocí inzulínové pumpy s postupným upgradem a nastavením hybridní uzavřené smyčky. Pacientka měla hybridní uzavřenou smyčku (HCL) ponechánu i v průběhu porodu i těsně po porodu.

Klíčová slova

diabetes mellitus 1. typu

gravidita

kontinuální monitorace glukózy

inzulínové pumpy s hybridní uzavřenou smyčkou

Summary

Case report of a pregnant patient with type 1 diabetes treated with hybrid closed loop insulin pump

In this case report I describe how I treat a type 1 diabetes patient in pregestational period, during pregnancy, during and after giving birth. Her diabetes control was quite poor for a long time, even though the patient uses continuous glucose monitoring with glucose alarms. Standard insulin pens are used as well. During pregestational period we started insulin pump treatment and we upgraded the insulin pump software from Basal-IQ to Control-IQ later on. And so we used hybrid closed loop insulin pump system during and after giving birth without any interruption.

Keywords

type 1 diabetes mellitus

gravidity

continuous glucose monitoring

insulin pumps with hybrid closed loop system

Úvod

V posledních několika málo letech máme možnost používat při léčbě diabetiků 1. typu inzulínové pumpy s hybridními uzavřenými smyčkami. Dle klinické praxe i klinických studií¹ je kompenzace diabetu na těchto systémech výrazně zlepšena. K největšímu zlepšení kompenzace dochází zejména v noci, kdy do vlastního systému pacient nezasahuje jídlem či fyzickou aktivitou. První moderní oficiální systémy s hybridní uzavřenou smyčkou použité v České republice jsou systémy Control-IQ v inzulínové pumpě Tandem a systém MiniMed 780G. Tyto systémy nejsou oficiálně schváleny k použití v těhotenství pro nedostatek dat a nedostatek klinických studií. Přesto je čím dál častěji v těhotenství používáme, a to velmi často s dobrými výsledky, jak popisuji v této kazuistice.

Kazuistika

Popisuji případ 30leté pacientky, které byl v šesti letech věku diagnostikován diabetes mellitus 1. typu. Drží bezlepkovou dietu pro celiakii. Pacientka je obézní, její BMI se pohybuje kolem 35 kg/m². Pacientka plánovala těhotenství, zatím je bezdětná. Nemá diabetické komplikace. Hypoglykemie poznává bezpečně, těžkou v dospělosti neměla. V minulosti byla léčena inzulínovou pumpou, nyní si aplikuje inzulín jednorázovými pery, ale používá kontinuální monitoraci glukózy pomocí senzorů Dexcom G6. Kompenzace diabetu byla vstupně prekoncepčně velmi špatná (obr. 1).

Obr. 1: Výsledky CGM při léčbě inzulínovými pery

Při hodnocení senzorů vidíme vzestupy glykemií v pozdním odpoledni, večer a zejména v noci. Uspokojivé glykemie jsou dopoledne a v brzkém odpoledni, kdy je pacientka v práci, pohybuje se a pravidelně se stravuje s relativně správným poměrem živin. Při kontrole jídelníčku u pacientky ve večerních hodinách dominují jídla s vysokým obsahem tuků a cukrů (např. Lipánky, zmrzliny, jahody se šlehačkou, hranolky apod.).

U pacientky byla postupně provedena celková edukace včetně edukace nutriční terapeutkou a dále jsme se rozhodli pro nasazení inzulínové pumpy. Zvolili jsme pumpu Tandem t:slim X2, protože tento přístroj je kompatibilní se senzory Dexcom G6, které již pacientka používá. Zpočátku byla použita pumpa se softwarem Basal-IQ, kdy inzulínová pumpa vypíná podávání inzulínu před hrozící hypoglykemií a opět sama obnovuje dodávky inzulínu. Cílem ovšem byl postupný upgrade na software Control-IQ, což je plnohodnotná hybridní uzavřená smyčka.

Při nasazení inzulínové pumpy byla kompenzace diabetu stejně špatná (obr. 2) jako při použití per, ale postupně došlo ke zlepšování stavu. Pacientka se zdokonalila v počítání sacharidů. Pumpu jsme dále upgradovali na funkci Control-IQ. Při jeho recentním spuštění došlo ihned k dalšími dílčímu zlepšení kompenzace nemoci (obr. 3), které bylo ovšem nedostatečné, byla nutná další úprava nastavení inzulínové pumpy.

Obr. 2: Výsledky CGM při nově nasazené inzulínové pumpě

Obr. 3: CGM při nově aktivované funkci Control-IQ na inzulínové pumpě

Nastavení inzulínové pumpy bylo dále upravováno, provedli jsme další edukaci, kompenzace cukrovky se výrazně zlepšila (obr. 4). Pacientka nám sdělila, že je těhotná, a proto bylo při vyhodnocování senzorů přepnuto cílové rozmezí glukózy na 3,5–7,8 mmol/l (obr. 5).

Obr. 4: CGM po četných úpravách nastavení inzulínové pumpy

Obr. 5: Vyhodnocení CGM v cílových rozmezí glukózy v těhotenství

Vzhledem k nutnosti velmi těsné kompenzace v těhotenství jsme dále pokračovali v častých klinických kontrolách a úpravách inzulínové pumy, zejména rapidním snižování korekčního faktoru čili citlivosti na inzulín. Postupně se nám podařilo vše zvládnout a pacientka měla téměř ideální kompenzaci své nemoci v těhotenství (obr. 6, 7). Dle vyhodnocení glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) se pacientka dostávala z velmi špatných hodnot kolem 70 mmol/mol, kdy ještě pacientka nebyla léčena inzulínovou pumpou na 50 mmol/mol ještě pregestačně, ale již s inzulínovou pumpou. Během těhotenství se pacientka dostala až na hodnoty kolem 40 mmol/mol.

Obr. 6: CGM v průběhu těhotenství

Obr. 7: CGM v průběhu těhotenství

S pacientkou jsme se dále domlouvali na strategii inzulinoterapie během porodu a těsně po porodu. Na inzulínové pumpě byly nastaveny různé profily s různě nastavenou bazální dávkou inzulínu a citlivostmi na inzulín (obr. 8). Pacientka si přepnula profil během porodu, kdy jí zejména těsně po porodu rapidně klesla inzulínová rezistence. Dále několik dní po porodu byla pumpa přepnuta do profilu, který byl nastaven podobně jako profil před těhotenstvím.

Obr. 8: Osobní profily v nastavení inzulínové pumpy

Porod pacientky probíhal standardně, porodník indikoval porod sekcí, pacientka se domluvila s anesteziologem na spinální anestezii, byla tedy celou dobu porodu při vědomí a s pomocí anesteziologa a anesteziologické sestry byly kontrolovány glykemie. Pacientka byla celou dobu připojena na inzulínové pumpě a glukózovém senzoru. Na začátku porodu si pacientka změnila profil na pumpě na profil POROD, který jsem jí na pumpě přednastavil. V režimu POROD jsem trojnásobně zvýšil citlivost na inzulín čili korekční faktor a o polovinu jsem snížil nastavení bazálu. Během porodu (obr. 9) a v krátkém cca třídenním poporodním období (obr. 10) pacientka všechno zvládala, neměla žádnou těžkou hypoglykemii a HCL udržovala velmi příznivé hladiny glukózy. Nejdůležitější ovšem je, že se pacientce narodilo zdravé dítě. Novorozenec neměl žádnou závažnou hypoglykemii a hned po porodu velmi dobře prospíval.

Obr. 9: Záznam CGM a inzulínové pumpy během porodu

Obr. 10: Záznam CGM porodu a 3 dnů po porodu

Diskuse

Již v pregestační přípravě a stejně tak i v těhotenství je zcela zásadní co nejlepší kompenzace diabetu u našich pacientek. Naprostým základem a standardem se již před lety staly senzory ke kontinuální monitoraci glukózy, které by měla každá diabetička 1. typu v prekoncepční přípravě i v těhotenství a během porodu používat. Nasazení inzulínové pumpy bylo více individuální záležitostí dle konkrétních potřeb pacientek a možností diabetologického centra. S nástupem nových inzulínových pump s hybridními uzavřenými smyčkami vyvstala otázka jejich použití v těhotenství. V ČR první použité systémy Control-IQ a MiniMed 780G nemají schválení pro použití u těhotných z důvodu nedostatku dat. Proto jejich použití v těchto případech bylo jistě výzvou.

Závěr

V kazuistice popisuji případ použití inzulínové pumpy Tandem t:slim X2 se systémem Control-IQ k léčbě pacientky s diabetem 1. typu v pregestační přípravě, v těhotenství i během vlastního porodu a poporodně. Pacientka celou dobu maximálně využívala senzory CGM a měla zapnutou hybridní uzavřenou smyčku. I přes počáteční mírné obavy musím konstatovat, že léčba byla velmi úspěšná. Kompenzace diabetu se dostala do cílových hodnot. Během porodu byla prakticky celou dobu normoglykemie a poporodní průběh byl také velmi uspokojivý.

Literatura

1. Brown, S. A., Kovatchev, B. P., Raghinaru, D. et al.; iDCL Trial Research Group. Six-month randomized, multicenter trial of closed-loop control in type 1 diabetes. N Engl J Med 381, 18: 1707–1717, 2019.

MUDr. Ondřej Vrtal

Diabetologické centrum

Nemocnice České Budějovice, a.s.

B. Němcové 585/54

370 01 České Budějovice

e-mail: ondra.vrtal@seznam.cz

Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost

Aktuality