Aktuality

Martina Breburdová, Barbora Pavlíková, Zdeněk Rušavý

1. interní klinika FN Plzeň a Lékařská fakulta UK v Plzni

Úvod

Pravidelná fyzická aktivita, pohyb, cvičení, sport, relaxace. I tyto činnosti by měly být neodmyslitelnou součástí léčby diabetes mellitus jakéhokoli typu. Samozřejmě neplatí, že pro všechny pacienty jsou vhodné veškeré formy fyzické aktivity, nějaká forma pohybu by však měla být součástí jejich každodenní rutiny. Česká diabetologická společnost, ale i mezinárodní diabetologická guidelines doporučují dosažení alespoň 150 minut aerobního cvičení střední až vysoké intenzity za týden, rozložené nejméně do tří dnů v průběhu týdne, rozestupy mezi cvičením by neměly být delší než dva dny. Dále je doporučeno provádět 2–3× týdně odporovou fyzickou aktivitu (posilování) a dále 2–3× týdně cviky na flexibilitu a rovnováhu (zejména u starších pacientů). Navzdory jasným doporučením je situace zcela odlišná. Doporučené fyzické aktivity dosahuje pouze malé procento pacientů s diabetem, dle studie na více než 18 000 pacientech s DM 1. typu z roku 2015, sportuje alespoň 2× týdně pouze 20 % pacientů, 60 % pacientů dokonce nesportuje vůbec. Není překvapující, že u nesportujících pacientů byl mnohonásobně vyšší výskyt obezity.

Navzdory významnému benefitu sportování (pravidelná fyzická aktivita má pozitivní vliv na kompenzaci diabetu, výskyt chronických komplikací diabetu včetně ovlivnění kardiovaskulárních rizik, zlepšení kondice, zvýšení poměru svalové hmoty na úkor tukové tkáně, předchází rozvoji obezity, zlepšuje psychický stav, stav kognice, zlepšuje kvalitu spánku a mnoho dalšího) je sport pro diabetiky závislé na inzulínu jistou výzvou. Dle studií sice zlepšuje kompenzaci diabetu, na druhou stranu zvyšuje riziko zvýšení lability diabetu – může vést ke vzniku hypoglykemie i hyperglykemie. Velmi důležitá je tak pečlivá, cílená edukace našich pacientů, aby je například výskyt hypoglykemie od pravidelného cvičení neodradil.

U pacientů závislých na inzulínu je jedním z nejdůležitějších opatření ke snížení rizika vzniku hypoglykemie dostatečně častá kontrola glykemie, úprava dávky inzulínu a adekvátní příjem sacharidů před, v průběhu i po fyzické aktivitě.

Podat ucelené informace ohledně úprav léčby diabetu během fyzické aktivity s respektem k typu aktivity (aerobní vs. anaerobní – odporová), typu léčby a individuálním cílům, je velmi obtížné během standardní ambulantní kontroly našich pacientů. V našem diabetologickém centru I. interní kliniky FN Plzeň je téma fyzické aktivity důležitou součástí každého rekondičního pobytu pořádaného pro pacienty. V roce 2019 jsme dali také dohromady skupinku asi 20 pacientů s diabetes mellitus 1. typu, se kterými jsme po tříměsíčním tréninku běhu a několika teoretických edukacích uběhli první půlmaraton. V letošním roce 2022 jsme po nucené dvouleté pauze kvůli pandemii covid-19 na tuto tradici navázali.

Uvedené kazuistiky přinášejí výsledky dvou žen, které uběhly půlmaraton a zároveň ke své léčbě používají uzavřenou smyčku pumpy Medtronic MiniMed 780G. Obě zdolaly půlmaraton i před dvěma lety, tehdy s pumpou MiniMed 640G a funkcí prediktivního zastavení před hypoglykemií.

Půlmaraton

Půlmaraton je oblíbený běžecký závod na vzdálenost 21,0975 km, což činí přesnou polovinu maratonského běhu (vzdálenost z Marathónu do Athén). Tento závod je poměrně populární i mezi relativními běžeckými amatéry – je sice dostatečně dlouhý, aby byl výzvou, nevyžaduje ale takovou přípravu jako na celý maraton. Doporučená běžecká příprava jsou asi tři měsíce pravidelných tréninků. Světový rekord v běhu půlmaratonu činí 57 minut 31 sekund, český rekord 1 hodina, 1 minuta a 31 sekund, u žen jsou rekordní časy asi o 5 minut delší. Průměrná rychlost běžců těchto rekordů činila asi 22 km/hod.

Asi Vás nepřekvapí, že s takovýmito časy naši pacienti závod nezdolali, na druhou stranu se závodu zúčastnil i amatérský nadšený běžec s DM 1. typu, který 21 km zdolal v nádherném čase 1 hodina a 14 minut a obsadil tak 6. místo v celkovém pořadí závodu, od vítězství nad více než 1 400 běžci ho dělily necelé tři minuty. Výsledky našich (ne)běžců (před zahájením tréninků nikdo z účastníků pravidelně neběhal) se pohybovaly mezi 2 hodinami a 2 hodinami a 30 minutami.

Inzulínová pumpa Medtronic MiniMed 780G a fyzická aktivita

Tato inzulínová pumpa se systémem uzavřené smyčky SmartGuard a bezkalibračním senzorem Guardian 4 nabízí svým uživatelům samostatnou regulaci výdeje bazálního inzulínu a malých autokorekčních bolusových dávek. Automatický systém dle předvídané glykemie upravuje dávku inzulínu – při predikované glykemii < 4,4 mmol/l vypíná bazální dávku inzulínu, při glykemii > 6,7 mmol/l podává automatický korekční bolus. Algoritmus má schopnost se učit na základě reakce glykemie v průběhu předchozích několika dnů, některé parametry nastavení pumpy jsou tak určeny algoritmem – citlivost na inzulín a bazální dávka inzulínu. Uživatel, respektive jeho lékař, má možnost výběru cílové glykemie mezi glykemiemi 5,5; 6,1; nebo 6,7 mmol/l. Volitelné jsou též parametry – doba aktivního inzulínu (optimum pro nastavení je 2–3 hodiny) a sacharidový poměr. Díky těmto mechanismům přispívá inzulínová pumpa MiniMed 780G ke zvýšení času v cílovém rozmezí glykemie a tím ke zlepšení kompenzace diabetu.

Použití pumpy Medtronic MiniMed 780G je vhodné i u sportujících pacientů, management „přípravy glykemie“ na aktivitu je ovšem mírně odlišný oproti standardním možnostem léčby. Asi 30–60 minut před zahájením aerobní fyzické aktivity je vhodné zapnout dočasný cíl glykemie – fixně nastaven na glykemii 8,3 mmol/l, při zapnutí módu nedochází k aplikaci autokorekčních bolusů. I při nastaveném režimu ,,sport“ je vhodné doplňování sacharidů, zvláště při aktivitě trvající déle než 30 minut nebo při vysoké inzulinemii. Vhodná je redukce bolusu už na jídlo, které je konzumováno méně než 2,5 hodiny před plánovaným cvičením, je doporučena redukce asi o 20–50 %, v praxi to tedy znamená, že pacient zadá pouze 50–80 % snědených sacharidů. Sacharidy konzumované bezprostředně před a během fyzické aktivity, které slouží k úpravě glykemie, není vhodné krýt bolusem, pacient je tedy do algoritmu nezadává. Při aerobní či smíšené fyzické aktivitě trvající déle než 30 minut je vhodné konzumovat asi 15–30 gramů sacharidů každých 30–60 minut. Při hyperglykemii během odporové nebo intenzivní aktivity je vhodné podat pouze redukovanou dávku bolusu (cca o 50 %). Dočasný cíl je vhodné kvůli riziku vzniku hypoglykemie ponechat nastavený asi 1–2 hodiny po skončení aktivity, v případě hyperglykemie je vhodné podat pouze redukovanou dávku bolusu. Jelikož zvýšená citlivost na inzulín přetrvává až 24 hodin po skončení aktivity, může být u pacientů s vyšším rizikem vzniku hypoglykemie vhodné ponechat nastavený dočasný cíl, ev. nastavit vyšší cílovou glykemii na 6,1 a 6,7 mmol/l na celou noc.

Kazuistika č. 1

První kazuistika nám ukazuje půlmaraton 45leté ženy s DM 1. typu (onemocnění diagnostikováno v roce 2006), pacientka je bez chronických komplikací diabetu, bez jiných komorbidit. Pacientka je uspokojivě kompenzovaná s glykovaným hemoglobinem (HbA_1c) 48 mmol/mol, dle senzoru rtCGM čas v cílovém rozmezí dosahuje asi 83 %, dle senzoru je pacientka prakticky bez hypoglykemií. Pacientka je léčena pomocí hybridní uzavřené smyčky MiniMed 780G od října 2021, před tím používala pumpu s prediktivním vypínáním před nízkou glykemií MiniMed 640G. Nastavení MiniMed 780G: cílová glykemie 5,5 mmol/l, doba aktivního inzulínu 2 hodiny.

Průběh sportovního dne: Pacientka předešlý večer byla na rodinné oslavě s rautovým občerstvením, z tohoto důvodu noc před závodem strávila v hyperglykemii 2. stupně, automatická funkce SmartGuard s mikrobolusy v průběhu noci dostala křivku glykemie do cílové hladiny. Pacientka snídala asi tři hodiny před začátkem závodu, zadala správné množství gramů sacharidů. Před závodem pacientka nastavila dočasný cíl glykemie, dále snědla 40 g sacharidů ve formě fruktózy a maltodextrinu, v průběhu 2. hodiny závodu dalších 80 gramů sacharidů. Do bolusového kalkulátoru žádný z těchto sacharidů nezadávala. Po celou dobu závodu byla pacientka v cílovém rozmezí glykemie, ke konci závodu glykemie i přes vysoký příjem rychlých sacharidů poklesla, nikoli však do hypoglykemie. V dalším průběhu dne pacientka zadávala správné množství sacharidů. Pro vysokou citlivost k inzulínu po déletrvající vysoce intenzivní fyzické aktivitě byla téměř po celý zbytek dne zastavena bazální dávka. Pacientka uběhla půlmaraton v čase 2 hodiny a 9 minut, během závodu měla průměrnou glykemii 7,3 mmol/l, nejnižší byla 5,2 mmol/l, nejvyšší 11,2 mmol/l.

V roce 2019 pacientka uběhla stejný závod s pumpou MiniMed 640G. Vidíme podobný graf glykemie v průběhu závodu, po počáteční hyperglykemii 13,3 mmol/l došlo i přes příjem 108 g sacharidů k poklesu glykemie na 5,3 mmol/l, průměrná glykemie během závodu byla 8,4 mmol/l. Po závodu došlo k vzestupu glykemie, po její korekci se však v dalších 24 hodinách pohybovala v cílovém rozmezí.

Kazuistika č. 2

Druhá kazuistika představuje 32letou ženu, s diabetem diagnostikovaným v roce 1999, bez chronických komplikací diabetu, s léčenou hypotyreózou, bez dalších komorbidit. Pacientka dosahuje rovněž výborných výsledků kompenzace diabetu s HbA_1c 47 mmol/mol, čas v cílovém rozmezí na léčbě smyčkou MiniMed 780G dosahuje 82 %, pacientka je téměř bez hypoglykemií. Touto inzulínovou pumpou je pacientka léčena od srpna 2021, předtím používala pumpu MiniMed 640G. Nastavení MiniMed 780G: cílová glykemie 5,5 mmol/l, doba aktivního inzulínu 2 hodiny.

Před závodem pacientka ponížila přijímané sacharidy, do bolusového kalkulátoru zadala pouze 70 % snědených sacharidů, z tohoto důvodu došlo před závodem k vzestupu glykemie na maximální hodnotu 14,3 mmol/l, asi 30 minut před závodem pacientka nastavila dočasný cíl. V průběhu závodu došlo k poklesu glykemie na hodnotu 4,9 mmol/l, pacientka přijala 75 g sacharidů ve formě fruktózy, maltodextrinu, sacharózy a polysacharidů obsažených v pečivu. Závod zvládla zaběhnout v čase 2 hodiny a 3 minuty. Bezprostředně po závodě došlo během snězení sacharidů bez zadání do bolusového kalkulátoru, tedy bez podání bolusu, k hyperglykemii 14 mmol/l, poté díky automatické korekci došlo ke stabilizaci glykemie a poklesu do cílových hodnot. V dalším průběhu 24 hodin dosahovala pacientka svých průměrných hodnot glykemie i času v cílovém rozmezí.

V roce 2019 uběhla pacientka stejný závod, na první pohled však s výrazně větší variabilitou glykemie. Na počátku závodu měla pacientka glykemii 16,2 mmol/l, v průběhu závodu došlo při příjmu 60 g sacharidů k poklesu glykemie na 8,2 mmol/l. Po závodu ovšem došlo k velmi výraznému vzestupu glykemie nad 20 mmol/l. V následných 24 hodinách došlo k jejímu poklesu, přesto se držela nad hranicí 10 mmol/l.

Závěr

Poměrně často slýchám od pacientů, že si nepřejí léčbu inzulínovou pumpou, protože rádi sportují a pumpa by jim překážela. Dle pacientů, kteří však pumpu i při sportu používají, její benefity stran zlepšení kompenzace a usnadnění managementu diabetu a tím zlepšením kvality života, výrazně převyšují nad fyzickým nepohodlím. Uvedené kazuistiky ukazují, že sportování s pumpou MiniMed 780G a algoritmem SmartGuard (po předchozí pečlivé edukaci) je bezpečné, výrazný benefit přináší také v následujících 24 hodinách po fyzické aktivitě, kdy omezuje čas strávený v hypoglykemii i hyperglykemii a zvyšuje čas v cílovém rozmezí.

Literatura

1. Horová, E., Breburdová, M., Fejfarová, V. et al. Doporučení pro fyzickou aktivitu a diabetes mellitus České diabetologické společnosti ČLS JEP, 2022. (online: www.diab.cz)

2. Bohn, B., Herbst, A., Pfeifer, M. et al.; DPV Initiative. Impact of physical activity on glycemic control and prevalence of cardiovascular risk factors in adults with type 1 diabetes: a cross-sectional multicenter study of 18,028 patients. Diabetes Care 38, 8: 1536–1543, 2015.

3. Silva, J. D., Lepore, G., Battelino, T. et al. Real-world performance of the MiniMed 780G system: first report of outcomes from 4120 users. Diabetes Technol Ther 24, 2: 113–119, 2022.

Výzkum byl podpořen Grantovou agenturou Univerzity Karlovy (projekt č. 442220).

MUDr. Martina Breburdová

1. interní klinika, LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 923/80

323 00 Plzeň