Kazuistika
Kazuistika představuje 59letého nemocného, který byl referován poprvé do poradny diabetologického centra FN v Hradci Králové před deseti lety, v roce 2012, kdy mu byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu. Jednalo se o víceméně náhodný záchyt mírné hyperglykemie při dispenzární neurologické prohlídce. Základním onemocněním, pro které byl již tou dobou pacient sledován, byla roztroušená skleróza s progredujícím pohybovým deficitem.
Vstupně měl pacient hyperglykemii nalačno 8,0 mmol/l, glykovaný hemoglobin (HbA1c) 52 mmol/mol, TK 130/80 mmHg, výšku 180 cm, vážil 88 kg. Neměl vyjádřeny pozdní orgánové komplikace, neměl retinopatii, renální funkce byly v normě.
Po vstupní edukaci stran diety a selfmonitoringu glykemií byla zahájena monoterapie metforminem v dávce 1 000 mg/den. Následovalo několikaleté období velmi dobré a bezproblémové kompenzace diabetu, kdy glykemie oscilovaly v rozmezí 6,0–9,0 mmol/l a glykovaný hemoglobin se pohyboval v rozmezí 45–49 mmol/mol. Dlužno podotknout, že se jednalo o velmi disciplinovaného a spolupracujícího pacienta, který vždy pečlivě dodržoval všechna dietní i léčebná opatření. Navzdory postupně zhoršující se spastické paraparéze dolních končetin velmi aktivně cvičil, posiloval a díky tomu několik let vzdoroval roztroušené skleróze a chodil s pomocí francouzských holí. Bohužel zhoršující se slabost dolních končetin pacienta nakonec upoutala na invalidní vozík. Přidaly se obtíže s močením, nutnost pravidelného cévkování, následné uroinfekty, opakovaná antibiotická léčba, časté hospitalizace. Důsledkem byl i nárůst tělesné hmotnosti o 20 kg. Přidala se hypertenze a dyslipidemie, diabetes mellitus se zhoršoval.
V roce 2019 bylo nutno navýšit dávku metforminu na 2 000 mg denně, pro nárůst glykovaného hemoglobinu na 56 mmol/mol. Glykemie nalačno se zvýšily do pásma 8,0–9,0 mmol/l. Tělesná hmotnost byla tehdy 108 kg.
Pacient zpřísnil režim a pod vedením nutričního terapeuta začal dodržovat redukční dietu. Podařilo se mu zhubnout o 8 kg na 100 kg, což prospělo nejen kompenzaci diabetu, ale i schopnosti se pohybovat, byť za pomoci invalidního vozíku. Glykovaný hemoglobin se vrátil do pásma uspokojivé kompenzace (48 mmol/mol).
K dalšímu zhoršení kompenzace diabetu a výskytu hyperglykemií došlo na jaře 2021 po prodělání covid-19. Tehdy se glykemie zvýšily, v průběhu dne se dostaly až na 11–13 mmol/l. HbA1c byl 63 mmol/mol. Terapii bylo nutno posílit. Vzhledem k současně přítomné obezitě a kumulaci rizikových kardiovaskulárních faktorů jsme zvolili dlouhodobě působící GLP-1RA dulaglutid. Jednoduchý způsob aplikace a dávkování 1× za týden bylo pro pacienta výhodné. Následovalo poměrně rychlé zlepšení kompenzace diabetu, hyperglykemie ustoupily, hodnota HbA1c se vrátila do pásma 48–50 mmol/mol a pacient zhubl 5 kg (z původních 100 kg na 95 kg).
Dobře kompenzovaný diabetes mellitus zůstal až do léta 2022, kdy pacient prodělal další sérii infekcí močového traktu, které vedly k zhoršení neurologického stavu a snížení pohybové aktivity.
Glykemie nalačno vzrostly až k hladině 13 mmol/l a glykemie po jídle dosahovaly až k 16 mmol/l. Glykovaný hemoglobin byl historicky nejvyšší – 70 mmol/mol.
Do medikace byl přidán bazální inzulínový analog 2. generace glargin 300 U/ml (Toujeo)3 a vytitrován k dávce 16 U s.c. ráno. Ponechána byla kombinace s metforminem a dulaglutidem vzhledem ke kardioprotektivnímu potenciálu. Glykemie se postupně snížily do přijatelného rozmezí, nalačno 7,0–8,0 mmol/l, po jídle nepřesahovaly 10 mmol/l. HbA1c se během čtyř měsíců po nasazení inzulínu snížil na hodnotu 50 mmol/mol. Při léčbě inzulínem nedošlo k výskytu hypoglykemií ani k nárůstu hmotnosti.
Byl proveden rescreening mikrovaskulárních komplikací, nebyla zachycena retinopatie ani nefropatie. Hypertenze byla kompenzována pomocí perindoprilu, dyslipidemie s převahou elevace triglyceridů byla kompenzována fenofibrátem.
Pacient je s léčbou spokojen a injekční aplikace mu nečiní žádné obtíže.
