Aktuality

Zkušenost z užívání hybridní inzulínové pumpy MiniMed 780G

David Neumann^1,2, Jan Knížek¹

¹Dětská klinika lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové a Dětské diabetologické centrum FN Hradec Králové

²Dětské oddělení, Oblastní nemocnice Trutnov

Úvod

Hybridní inzulínové pumpy (IP) se staly standardem v léčbě diabetes mellitus (DM) 1. typu, pokud je léčba IP indikována a rozhodneme se pro ni. Obvykle jsou pacienti ukáznění, s technologií zacházejí správně. V klíčovém pacientském vstupu, zadávání sacharidů, jsou přesní. Takové situace nepřináší informaci, jak robustní technologie je. Kazuistika popisuje případ dospívajícího chlapce s DM 1. typu a s výraznou formou poruchy pozornosti a hyperreaktivity (ADHD), který zatížil technologii oscilováním mezi ručním a automatickým režimem, nekalibrováním a nezadáváním sacharidů.

Kazuistika

14,8letý, 194 cm vysoký, 104 kg vážící chlapec byl přijat na dětskou kliniku k reedukaci při léčbě hybridní inzulínovou pumpou s rychle působícím inzulínem aspart (Fiasp). Kromě diabetu 1. typu, se kterým se léčí od 9 let, má poruchu pozornosti a hyperreaktivitu a psychiatrickou medikaci atomoxetinem a escitalopramem.

V dospívání je obtížně zvládnutelný, do školy chodí. Léčba IP se samostatným zastavením byla pro nespolupráci (HbA_1c 80–100 mmol/mol) asi šest měsíců před rozhodnutím umožnit další léčbu následnou hybridní IP přerušena léčbou kombinací analog inzulínu (degludek, rychle působící aspart) podávaných pery. Došlo k deterioraci stavu, chlapec spolupracoval jen pod důraznou kontrolou rodičů, která ale nebyla dlouhodobě společensky mezigeneračně únosná. Byl dvakrát hospitalizovaný v regionální nemocnici. Chlapec o IP stál, byl ochotný k trvalému monitoringu senzorem. Při přihlédnutí k rizikům noncompliance, hospitalizacím při léčbě pery, vůlí chodit do školy a základnímu psychiatrickému onemocnění se léčba hybridním systémem jevila přese všechno relevantní. Po jejím zavedení trvalo zlepšení výsledků asi dva měsíce (HbA_1c 69 mmol/mol).

Při kontrole na konci roku 2021 ale byly při ambulantní kontrole ve výpisu technologie nalezeny následující skutečnosti:

Obr. 1: Půldny s vynikající kompenzací střídaly periody přepnutí IP do ručního módu a deteriorací výsledků

Obr. 2: Po rychlé noční stabilizaci v režimu automatické kličky nepodával bolusy nebo jen nedostatečné

Obr. 3: Nekalibroval senzor, nereagoval na výstrahy

Obr. 4: Celková denní dávka inzulínu kolísala mezi 107 a 171 U/den, poměr bolus : bazál byl 40 : 60 až 60 : 40 %, automatická korekce až 65 %

Reedukace při hospitalizaci (HbA_1c 93 mmol/mol) byla zaměřena na důslednost, dietu, podávání bolusů a časový odstup mezi bolusem a jídlem. Bezkalibrační senzory vyřešily další oblast chybějících dat a alarmů v souvislosti s opomenutím kalibrace. Stav chlapce se stabilizoval, přestože výsledky zdaleka nedosahují očekávání.

Diskuse

Porucha pozornosti a hyperaktivity je v dětství častou diagnózou. Ve spojení s DM 1. typu často komplikuje jeho zvládání.

Kazuistika je ale zaměřena na představení možností technologie. Její robustnost, tedy odolnost v nepřiměřené zátěži, spolehlivost, přesnost a efektivita za všech situací je obvykle méně nápadná. Kazuistika popisuje reakci technologie v situaci, kdy má nekonstantní vstupní data, kdy chybí kalibrace, kdy se rychle a nevypočitatelně mění manuální a automatický režim. Na uvedené části výpisu lze tedy nahlížet i následovně:

Obr. 1: Hybridní technologie je schopna pomocí maximálního bazálu a mikrobolusů během několika hodin stabilizovat glykemii v cílovém rozmezí, a to i po dlouhých periodách manuálního režimu a absence kalibrace. S bezkalibrační technologií senzorů technologie dále posílila.

Obr. 2: Schopnost technologie dotahovat při velkých celkových denních dávkách inzulínu nepodávání bolusů je velmi dobrá.

Obr. 3: Technologie alarmů s navazujícím přenastavením do ručního režimu a další alarmy poskytují relativní bezpečí tak, aby nedostatek inzulínu nevedl ke ketoacidóze a pacient se vrátil k náležité práci s IP. Podmínkou je správně nastavený bazál v manuálním režimu.

Obr. 4: Při výrazně negativním chování pacienta technologie brání opakovaným ketoacidózám a hospitalizacím.

Hranice užití inzulínové hybridní pumpy (IP) je obvykle dána schopností technologii rozumět a spoluprací pacienta. U některých pacientů v dospívání, například při neurovývojové poruše chování, se může posouvat. K rozhodnutí použít ji, může být důvodem jen ochota k trvalému monitoringu glukózovým senzorem. Paradoxně takový postup může zlepšit i samotnou poruchu chování tak, jak omezuje diabetes jako spouštěč disruptivního chování. U nespolupracujícího pacienta pak hybridní IP zamezuje opakovaným metabolickým dekompenzacím a hospitalizacím. Obvyklou praxí je, že na přelomu dospělosti tito dospívající spolupracovat začnou.

Závěr

Přemýšlení o robustnosti léčby, kterou pro pacienty používáme, o robustnosti technologií, zvolených postupů apod. je prospěšné pro pacienty a výsledky péče o ně. Robustnost postupu je součástí jeho efektivity.

MUDr. David Neumann, Ph.D.

Dětská klinika LF UK a FN Hradec Králové

Dětské diabetologické centrum FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové