Aktuality

Věra Prýmková

Diabetologická ambulance, Oblastní nemocnice Příbram

Úvod

Když byla v roce 2015 na kongresu EASD ve Stockholmu zveřejněna studie EMPA-REG OUTCOME¹ u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulárním onemocněním, vyvolalo to celosvětový rozruch nejen v řadách diabetologů. Statisticky významné snížení 3P-MACE o 14 %, kardiovaskulární mortality o 38 %, hospitalizace pro srdeční selhání o 35 %, celkové mortality o 32 %² a renálních cílů o 39 %³ na empagliflozinu oproti placebu jistě nikdo nečekal. Následné studie EMPEROR-Reduced⁴ a EMPEROR-Preserved⁵ tyto významné benefity potvrdily i u pacientů se srdečním selháním bez ohledu na diagnózu diabetu.

Kazuistika

Pan Jiří překročil svižným krokem práh naší ambulance poprvé v listopadu 2017. Pohledný šedesátišestiletý vysokoškolák technického zaměření, plný životního elánu, plánů do budoucnosti a optimismu. Skoro se nechtělo věřit tomu, že tento člověk byl před třemi měsíci opakovaně resuscitován a následně mu byl pro atrioventrikulární (AV) blok III. stupně implantován kardiostimulátor. Na koronarografii v září 2017 bylo zjištěno několik nevýznamných stenóz do 30 %.

Před pěti lety mu byla diagnostikována hypertenze a diabetes mellitus, statin (atorvastatin) mu byl nasazen až krátce před naší první návštěvou. Diabetes mellitus a hypertenze byly dosud léčeny praktickým lékařem, diabetes metforminem v dávce 2× 1 000 mg, hypertenze trojkombinací antihypertenziv, konkrétně perindoprilu 10 mg s indapamidem 2,5 mg a lerkanidipinem 20 mg.

Hned po záchytu diabetu si pacient pořídil glukometr a kupoval si testovací proužky. S kompenzací svého diabetu nebyl spokojen, ranní glykemie se pohybovaly mezi 8–11 mmol/l. V laboratoři byl až odpoledne, proto glykemie 10,5 mmol/l nebyla na lačno, ale glykovaný hemoglobin (HbA_1c) 61 mmol/mol svědčil pro to, že průměrná glykemie se opravdu kolem 10 mmol/l pohybuje. Krevní tlak (TK) byl v normě – 130/80 mmHg. Tělesná hmotnost ideální nebyla, se 104 kg při výšce 180 cm byl už v pásmu obezity 1. stupně (BMI 31,5 kg/m²). Dříve hodně sportoval, rád plaval, chodil na dlouhé procházky, nyní po „kolapsu“ své pohybové aktivity omezil. Rád by nějaké to kilo sundal. Přinesl i zprávu z očního vyšetření z předchozího dne, kde diabetická retinopatie zjištěna nebyla. Výsledky laboratorního vyšetření svědčily pro incipientní nefropatii (kreatinin 97 µmol/l, albuminurie 119,4 mg/l, albumin/kreatinin (ACR) 18,41 g/mol, glomerulární filtrace (eGFR) – dle CKD-EPI 1,16 ml/s/1,73 m²).

Manželka je také diabetička léčená metforminem. Na první návštěvu přijeli spolu. Toho jsme využili, a po vyšetření pacienta v mé ambulanci a nastavení další léčby pokračovali (nyní již společně) u edukační sestry, která s nimi podrobně rozebrala životosprávu, jídelníček a navrhla jim změny ve složení stravy. Nezapomněla zmínit ani vhodné pohybové aktivity a jejich pravidelnost, nebezpečí chronických komplikací při špatné kompenzaci diabetu a správný selfmonitoring. Přestože pacientům nabízíme edukaci i rodinných příslušníků, málokdo z plně soběstačných diabetiků toho využije. A přitom podpora rodiny v dodržování režimových opatření je pro většinu diabetiků tak důležitá!

Vzhledem ke kardiální anamnéze, obezitě a incipientní nefropatii jsem pacientovi doporučila léčbu gliflozinem. Pacient souhlasil, a tak si odnesl recept na fixní kombinaci empagliflozinu a metforminu (Synjardy) 5 mg/1 000 mg na tři měsíce. Dobrou snášenlivost metforminu jsme již měli ověřenou z předchozích let, proto jsem vzhledem k lepšímu uživatelskému komfortu (a ve studiích prokázané lepší adherenci k léčbě⁶) volila rovnou fixní kombinaci. Na kontrole v polovině února 2018 byl z nové léčby nadšen. Léčba mu vyhovovala, neměl žádné nežádoucí účinky, glykemie se snížily podle domácího měření na hodnoty mezi 5–7 mmol/l, tělesná hmotnost klesla o 4 kg. I laboratorní výsledky vyšly výborně, glykovaný hemoglobin byl změřen 49 mmol/mol, glykemie nalačno 6,0 mmol/l a albuminurie klesla na 59,3 mg/l. Podle všech studií s glifloziny dochází po nasazení léčby k poklesu glomerulární filtrace^3–5, v našem případě ale došlo ke vzestupu – v prosinci 2017 na 1,42 ml/s/1,73 m², v červenci 2018 nad 1,50 ml/s/1,73 m². Do léčby hypertenze a dyslipidemie nebylo třeba zasahovat, pacient splňoval cílové hodnoty – LDL-cholesterol do 1,8 mmol/l, TK do 130/85 mmHg (V červenci 2018 měl celkový cholesterol 3,3 mmol/l, HDL-cholesterol 1,15 mmol/l, LDL-cholesterol 1,77 mmol/l a triacylglyceroly 1,46 mmol/l, TK 130/70 mmHg.).

V následujících letech pan Jiří do své anamnézy žádné další choroby nepřidal, léčbu diabetu jsme nemuseli tři roky upravovat, do roku 2020 se glykovaný hemoglobin pohyboval mezi 46 a 49 mmol/mol, tělesná hmotnost kolísala mezi 100,0 a 101,6 kg (včetně oblečení a obuvi). Během roku 2021 se glykovaný hemoglobin lehce zvýšil na 53 a 52 mmol/mol, a když v lednu 2022 dosáhl hodnoty 56 mmol/mol, byl do medikace přidán pioglitazon 15 mg, v květnu byl glykovaný hemoglobin opět 53 mmol/mol, hmotnost se nezměnila. Pioglitazon byl navýšen na 30 mg. Při poslední kontrole v listopadu byl glykovaný hemoglobin téměř shodný s předchozím (54 mmol/mol), pacient byl ale poslední dva měsíce téměř bez pohybu, neboť na dovolené utrpěl frakturu fibuly a chůze pro něj stále ještě byla bolestivá. Došlo k nepatrnému zvýšení hmotnosti o 0,4 kg.

Hodnota albuminurie kolísala mezi 35,5 a 119,1 mg/l, výjimkou byl leden 2019, kdy bylo naměřeno 208,6 mg/l. Nálezy na očním pozadí jsou stále bez známek diabetické retinopatie.

Diskuse

Glifloziny jsou nejen velmi účinnými antidiabetiky, ale nyní mají svou indikaci i pro srdeční selhání. Empagliflozin je indikován k léčbě dospělých s nedostatečně kontrolovaným onemocněním diabetes mellitus 2. typu jako přídavná terapie k dietě a tělesnému cvičení 1) jako monoterapie, když je použití metforminu nevhodné z důvodu nesnášenlivosti, 2) nebo v kombinaci s jinými léčivými přípravky k léčbě diabetu a 3) od roku 2022 je indikován i k léčbě dospělých se symptomatickým chronickým srdečním selháním⁷. Efekt na zlepšení srdečního selhání nastává bezprostředně po nasazení, ve studiích jsou křivky sledovaných parametrů mezi léčenou a placebovou skupinou rozevřené už po dvou týdnech.⁸ A kdo má zpětnou vazbu od pacientů, jistě může potvrdit, že pacienti opravdu udávají zlepšení dušnosti a zvýšení výkonosti a celkové kvality života brzy po nasazení gliflozinu a jedna až dvě porce moči za den navíc jim zpravidla nevadí. Dysurické potíže a močové infekce jsou zřídka důvodem vysazení. Na úhradu pojišťovny mohou diabetologové, endokrinologové a internisté předepisovat třicetitabletová a devadesátitabletová balení přípravku Jardiance u diabetika 2. typu v dávce 10 mg denně v dvojkombinaci s metforminem, v kombinaci s metforminem a inzulínem nebo inzulínem samotným u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek metforminu, metforminu a inzulínu nebo samotného inzulínu po dobu alespoň tří měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetes mellitus definované hladinou HbA_1c nižší než 60 mmol/mol.⁹ Kardiologům, internistům a angiologům jsou vyhrazena balení po 28 tabletách pro pacienty s chronickým srdečním selháním s ejekční frakcí (EF) menší nebo rovnou 40 % a eGFR větší než 20 ml/min/1,73 m², u kterých i přes optimální léčbu přetrvává symptomatologie třídy NYHA II až III¹⁰.

Závěr

Včasné nasazení gliflozinů dokáže zabránit vzniku komplikací, nebo jejich rozvoj alespoň zpomalit, jak dokazuje tato kazuistika. Jejich nasazení by proto mělo být zvažováno co nejdříve, jakmile není dosahováno cílových hodnot glykemií. Doufejme, že pojišťovny v blízké budoucnosti sníží kritérium určující hladinu glykovaného hemoglobinu při nasazení gliflozinu alespoň na 53 mmol/l a rozšíří úhradu pro všechny pacienty se srdečním selháním, neboť i u pacientů se zachovalou EF jsou výsledky studií se stejnými benefity jako u pacientů s redukovanou EF.

Literatura

1. 53^rd Annual Meeting, Thursday, 17 September 2015. Programme at a glance. Media Centre. EASD. (online: https://www.easd.org/media-centre/home.html#!events/9/programs/2015-09-17) [ 3/2023]

2. Zinman, B., Wanner, Ch., Lachin, J. M. et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 373, 22: 2117–2128, 2015.

3. Wanner, Ch., Inzucchi, S. E., Lachin, J. M. et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 375, 4: 323–334, 2016.

4. Packer, M., Anker, S. D., Butler, J. et al.; EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 383, 15: 1413–1424, 2020.

5. Anker, S. D., Butler, J., Filippatos, G. et al.; EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 385, 16: 1451–1461, 2021.

6. Blonde, L., San Juan, Z. T. Fixed-dose combinations for treatment of type 2 diabetes mellitus. Adv Ther 29, 1: 1–13, 2012.

7. Jardiance 10 mg potahované tablety. Jardiance 25 mg potahované tablety. Souhrn údajů o přípravku. (online: https://www.ema.europa.eu) [ 3/2023]

8. Verma, S., Leiter, L. A., Zinman, B. et al. Time to cardiovascular benefits of empagliflozin: a post hoc observation from the EMPA-REG OUTCOME trial. ESC Heart Fail 8, 4: 2603–2607, 2021.

9. Jardiance 10 mg (tbl flm 30 x 1). Ceny a úhrady. Státní ústav pro kontrolu léčiv. (online: https://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0210023&tab=prices) [cit. 3/2023]

10. Jardiance 10 mg (tbl flm 28 x 1). Ceny a úhrady. Státní ústav pro kontrolu léčiv. (online: https://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0210022&tab=prices) [cit. 3/2023]

MUDr. Věra Prýmková

Diabetologická ambulance, Oblastní nemocnice Příbram, a.s.

Generála R. Tesaříka 80

261 01 Příbram 1

e-mail: vera.prymkova@onp.cz