Aktuality

Klára Snášelová

Diabetologická ambulance, Nemocnice Nové Město na Moravě

Kazuistika

Anamnéza

Pacientka je pro diabetes mellitus léčena od roku 1992. Má diabetickou polyneuropatii verifikovanou EMG jako těžkou axonální polyneuropatii. V době převzetí pacientky do naší péče byla již dlouhodobě léčena intenzifikovaným inzulínovým režimem po předchozí terapii různými antidiabetiky dostupnými v dané době.

Komorbidity

Mimo diabetes mellitus má pacientka ischemickou chorobu srdeční, je po infarktu myokardu, má ischemickou chorobu dolních končetin, hypertenzi, kompenzovanou dyslipidemii a asthma bronchiale.

Léková anamnéza

Užívá metoprolol 25 mg/den, perindopril 10 mg/den, indapamid 2,5 mg/den, rosuvastatin 20 mg/den, lerkanipidin 10 mg/den, diosmin a analgetika.

Terapie diabetu

V době převodu z intenzifikovného inzulínového režimu měla bazální inzulín degludek 28 U/den a prandiální inzulín 10-10-10 U. V dávné anamnéze je zaznamenána intolerance metforminu, který musel být vysazen.

Leden 2018

Pacientka při kontrole zmínila, že by velmi uvítala jednodušší režim terapie diabetu. Při práci na zahradě měla opakovaně nižší glykemie, které ji obtěžovaly. Nechtěla intenzivní selfmonitoring a pokus o nastavení alespoň trochu flexibilního dávkování inzulínu nebyl úspěšný.

Nebyli jsme si jisti, zda není pacientka již inzulinopenická, proto jsme provedli vyšetření C-peptidu nalačno a stimulovaného standardní snídaní. C-peptid nalačno byl 856 pmol/l, po stimulaci 1 722 pmol/l. HbA_1c v době převodu 52 mmol/mol a glykemický profil 5,9/7,8..5,3/10,9..8,8/9,1 mmol/l.

Postup převodu

Jako alternativu převodu jsme použili kombinovaný preparát Xultophy (liraglutid + inzulín degludek). První dávku jsme nastavili dle souhrnu údajů o přípravku (SPC) na 16 dávkovacích jednotek Xultophy. Prandiální inzulín jsme ponechali ve snížené dávce 8-8-8 U. Po první telefonické konzultaci za týden jsme snížili prandiální inzulín na 5-5-3 U a nechali pacientku samostatně titrovat Xultophy. Měla pokyn do měsíce vytitrovat Xultophy dle glykemie nalačno a vysadit prandiální inzulín.

Březen 2018

V březnu 2018 byl HbA_1c 57 mmol/mol a glykemický profil 7,8/7,9..5,6/9,5..7,5/10,9 mmol/l. Dávka Xultophy vytitrovaná pacientkou činila 26 dávkovacích jednotek. Pacientka byla velmi spokojená a bez hypoglykemií.

Při kontrole jsme zvýšili dávku Xultophy na 30 dávkovacích jednotek.

Období 2018–2022

V letech 2018 až 2022 pacientka užívala dávku Xultophy 30 dávkovacích jednotek.

Září 2022, zatím poslední kontrola

Glykemický profil byl 4,2/5,6..5,2/6,4..5,5/8,2 mmol/l, při HbA_1c 50 mmol/mol. Subjektivně, mimo bolestí při polyartróze, se cítí dobře, je bez hypoglykemií a spokojená s nastavenou terapií.

Závěr

Tato pacientka byla první, které jsme zjednodušili inzulínovou terapii diabetes mellitus 2. typu. Její kompenzace se nezhoršila, naopak je lepší, léčbu velmi dobře toleruje, je spokojená s aplikací pouze jednou denně.

Po ní následovali další pacienti, kteří ze změny podobně profitují. Všichni si jsou podobní. Jsou ve vyšším věku, s delším trváním diabetu, což je postupně přivedlo k intenzifikované terapii inzulínem. Všichni jsou polymorbidní, někteří s poruchou kognitivních funkcí. Pro tyto pacienty může být obtížné zvládnout management intenzifikované inzulínové terapie zahrnující četnější selfmonitoring, hodnocení naměřených výsledků, úpravu dávkování inzulínu a také větší riziko hypoglykemií.

Je dobré se zamyslet, zda bychom u některých našich diabetiků, zejména polymorbidních seniorů, nedosáhli stejné nebo i lepší kompenzace pomocí jednoduššího režimu. Tuto možnost nabízí fixní kombinace bazálního inzulínu degludek a liraglutidu s výborným bezpečnostním profilem a tolerancí.

MUDr. Klára Snášelová

Diabetologická ambulance

Nemocnice Nové Město na Moravě

Žďárská 610

592 31 Nové Město na Moravě