Aktuality

Česká odborná guidelines pro použití inzulínových pump a glukózových senzorů z roku 2019 doporučují užití systému otevřené kontinuální monitorace glukózy u dospělých pacientů s diabetem 1. typu v případě, že nedosahují cílových hodnot glykovaného hemoglobinu, ale i u pacientů s výbornou kompenzací, pokud jsou ochotni a schopni tyto přístroje používat téměř denně.³ Již v roce 2019 jsme totiž měli dostatek důkazů o schopnosti řádně užívaného CGMS zlepšit dále kompenzaci diabetu, a to i u již výborně kompenzovaných pacientů.

Od té doby výzkum i vývoj v této oblasti postoupil, do terapie se významně zapojil systém CSII s uzavřenou hybridní smyčkou a soustavně se zlepšují i technologické možnosti jak senzorů pro kontinuální monitoraci, tak i inzulínových pump a algoritmů pro podávání inzulínu.

U pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) má úprava zvýšených hodnot glykemie nalačno i postprandiálně zásadní význam pro prevenci onemocnění a zpomalení jeho progrese. Cílové hodnoty HbA_1c jsou stanovovány u těchto pacientů zásadně individuálně, v počátečních stadiích jsou přísnější a blíží se normálním hodnotám. Naopak u osob s pokročilým CKD (stadia 4–5) a vyšším rizikem hypoglykemie a kardiovaskulárních komplikací jsou za bezpečnější pokládány hladiny nad 53 mmol/mol. Hladinu HbA_1c je třeba hodnotit v pokročilejších stadiích CKD obezřetně s ohledem na to, že vlivem zkráceného přežívání erytrocytů při dialýze, podávání erytropoetinu a dalších okolností může být falešně snížena. Za výhodnou alternativu je v českých odborných doporučeních pro terapii diabetického onemocnění ledvin navrženo užít k monitoraci glykemie u těchto pacientů výstupy z CGMS.⁴

Velmi zajímavé problematice přesnosti měření senzorů u pacientů s ESRD (End Stage Renal Disease) na intermitentní hemodialýze byla věnována studie publikovaná v loňském roce v časopise Diabetes Care.¹

Pacienti v terminálním stadiu onemocnění ledvin léčení dialýzou mají mnoho faktorů (např. přesuny tekutin mezi intersticiem a intravaskulárním prostorem, uremie, acidóza, objemové přetížení...), které mohou ovlivnit přesnost měření senzorů CGMS. Zatím nebylo k dispozici mnoho výsledků studií, které by se zaměřily právě na tento aspekt – tedy přesnost měření senzory u pacientů, kteří podstupují dialýzu.^1,2

Publikovaná studie zahrnula celkem 20 pacientů, kteří byli přijati do sledování ze čtyř hemodialyzačních center University of Virginia v období mezi únorem 2020 a zářím 2021. Jednalo se o 4 diabetiky 1. typu, 15 diabetiků 2. typu a jednoho pacienta s potransplantačním diabetem. 70 % studijní populace byli muži, 55 % afroameričané (američtí černoši) a 85 % bylo léčeno inzulínem. Průměrný BMI byl 31,5 ± 4,2 kg/m². Jednalo se o nemocné, kteří třikrát týdně podstupovali hemodialýzu s trváním v průměru 3,9 ± 0,3 hodiny.

Cílem studie bylo posoudit přesnost měření koncentrace glukózy pomocí CGMS, využity byly senzory Dexcom G6-Pro v zaslepeném režimu. Srovnávány byly s měřením glykemie ve venózní krvi (iBGM) zjišťované pomocí iSTAT systému ve dnech, kdy pacient podstupoval hemodialýzu, a také s měřením pomocí domácího selfmonitoringu glukometry. Vyhodnocena byla průměrná odchylka měření (MARD, mean absolute relative difference) a podíl měření v zónách přesnosti A a B (Parkers error grid, PEG). Vyhodnocena byla párová měření, která se nacházela v rozsahu 40–400 mg/dl.

Během 181 dnů monitorování se senzorem Dexcom G6-Pro v zaslepeném režimu byl průměrný čas strávený v cílovém rozmezí (time in range, TIR) 38,5 % a čas v hyperglykemii na 13,9 mmol/l pak 28,7 %. Průměrná doba užití systému CGMS byla 99,6 % času.

Počet měření glukometrem byl ve studii o něco nižší než výzkumníci očekávali a činil v průměru 37,5 měření na osobu. Celkově za 181 dní monitorace šlo o medián 9,8 měření na osobu a den.

Průměrný MARD (mean absolute relative difference) mezi CGMS a měřením glukometrem (BGM) nebo laboratorním stanovením glykemie z venózní krve (iBGM) činil u hemodialyzovaných pacientů 13,8 % resp. 14,4 %. 98,7 % (BGM) resp. 100 % (vBGM) hodnot bylo v zónách přesnosti A+B (PEG). Pro hodnocení pacientů s velmi nízkou glykemií pod 3,9 mmol/l bylo málo dat.

Autoři studie hodnotí výsledky tak, že měření továrně kalibrovaného CGMS (senzor Dexcom G6-Pro) jsou přiměřené přesné a klinicky relevantní pro použití u osob v terminálním stadiu onemocnění ledvin podstupujících hemodialýzu.

Literatura

1. Villard, O., Breton, M. D., Rao, S. et al. Accuracy of a factory-calibrated continuous glucose monitor in individuals with diabetes on hemodialysis. Diabetes Care 45, 7: 1666–1669, 2022.

2. Evaluation of accuracy of continuous glucose monitoring (CGM) in patients with end stage renal disease (ESRD) on intermittent hemodialysis (iHD). NCT04094064. ClinicalTrials.gov (online: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04094064?term=Dexcom&rslt=With&draw=2&rank=53) [cit. 2. 6. 2023]

3.. Prázný, M., Rušavý, Z., Šumník, Z. et al. Použití inzulinové pumpy a glukózových senzorů u pacientů s diabetem léčených inzulinem. Doporučený postup České diabetologické společnosti. DMEV 22, 4: 152–169, 2019.

4. Pelikánová, T., Viklický, O., Rychlík, I. et al. Doporučené postupy při diabetickém onemocnění ledvin 2021. Česká diabetologická společnost, Česká nefrologická společnost a Česká společnost klinické biochemie. (online: www.diab.cz) [cit. 2. 6. 2023]