Aktuality

Veronika Ambrožová

Diabetologická a interní ambulance, DIABETIN, s.r.o., Kostelec nad Orlicí

Úvod

Jsme rádi, že v našich diabetologických ambulancích máme možnost pro naše pacienty ušít léčbu na míru a můžeme vybírat a volit léky, které pacientům vyhovují. Pro diabetiky 1. typu máme k dispozici dlouhodobě působící bazální analoga 2. generace, která kombinujeme s flexibilním podáváním ultrarychlých analog.

Ukázalo se, že dlouhodobě působící bazální inzulínová analoga mají delší dobu trvání účinku, menší variabilitu a nižší riziko hypoglykemie než inzulín NPH. Z dlouhodobých analog 2. generace s ultra dlouhým účinkem se nám nabízí inzulín degludek 100 U/ml a inzulín glargin 300 U/ml.

Glargin 300 U/ml (Toujeo) je dlouhodobě působící bazální inzulínový analog, který oproti inzulínu glargin 100 U/ml má stabilnější farmakokinetický profil s prolongovaným trváním účinku až 36 hodin. Program klinických studií EDITION prokázal, že glargin 300 U/ml vede ke srovnatelné kontrole glykemie v široké populaci pacientů s diabetem, k menšímu počtu nočních a těžkých hypoglykemií a k nižším hmotnostním přírůstkům i přes někdy mírně vyšší spotřebu inzulínu, než je tomu při podávání glarginu 100 U/ml.

Výběr dlouhodobého bazálního analoga by měl být individuální a ze studie ULTRAFLEXI-1¹ vyplývá, že je důležité zhodnotit aktuální riziko hypoglykemie u fyzicky aktivních jedinců. Oba bazální inzulíny 2. generace glargin 300 U/ml a degludek 100 U/ml lze bezpečně použít pro diabetiky 1. typu s fyzickou aktivitou. Ze studie ULTRAFLEXI-1 je ovšem patrné, že ke snížení rizika hypoglykemie vyvolané cvičením, může být inzulín glargin 300 U/ml ponechán v pravidelné plné dávce a inzulín degludek 100 U/ml by měl být snížen o 25 % v den cvičení.

Kazuistika

V následující kazuistice si dovolím představit nyní 30letou pacientku, která navštívila naši ambulanci v květnu v roce 2021. Pacientku jsem převzala z jiné diabetologické ambulance z důvodu změny bydliště. S diabetes mellitus 1. typu se léčila již od roku 2007 – tehdy ji bylo 15 let. Mimo diabetu se léčila i s autoimunitní Hashimotovou hypotyreózou, užívala substituční dávku levothyroxinu 100 μg denně.

Dle předávací zprávy pacientka nezvládala titraci inzulínů ani korekci hyperglykemie, odmítala monitoraci glykemie pomocí FGM i CGM z kosmetických důvodů a odmítala i bazální analog 2. generace. Proto stále aplikovala bazální inzulín glargin 100 U/ml (Lantus) v dávce 34 U s.c. večer a bolusový ultra rychlý inzulín aspart před jídlem v dávce 8–10 U s.c.

Při první návštěvě v naší ambulanci byla hodnota glykovaného hemoglobinu 77 mmol/mol, její ranní glykemie nalačno byla 6,4 mmol/l, pacientka neměla vyjádřené žádné mikro- ani makrovaskulární komplikace diabetu. Při fyzikálním vyšetření jsem zjistila, že pacientka si aplikuje inzulín výhradně do vnitřní strany stehen, kde byla vyjádřena objemná inzulínová lipodystrofie, která pacientku obtěžovala a zvažovala chirurgické řešení. Pacientka si glykemie kontrolovala pouze glukometrem, a to jen sporadicky, takže výtěžnost hodnocení profilu a kompenzace byla nedostačující. Po první návštěvě jsme se domluvily na změně místa aplikace inzulínu a častější kontrole glykemií glukometrem. Pacientka odmítala používání technologií či jakoukoliv jinou změnu v léčbě diabetu.

Chvíli nám trvalo, než se mi podařilo pacientku zpracovat a přesvědčit o přínosu změny ať už v medikaci či monitoraci glykemií – v tomto období se hodnoty glykovaného hemoglobinu pohybovaly v rozmezí 80–84 mmol/mol a z glukometru byl TIR 62 %, ovšem při minimálním množství měření – v průměru 5 měření za týden.

Koncem roku 2021 se mi podařilo pacientku přesvědčit ke změně terapie a výměnu bazálního inzulínu glargin 100 U/ml za inzulín degludek. Sama si vyzkoušela, že glykemie s tímto inzulínem jsou vyrovnanější a v noci nemívá tolik hypoglykemií. Tehdy aplikovala 30 U s.c. inzulínu degludek a bolusově ultrarychlý inzulín aspart v dávce 8–10 U s.c. dle glykemie. Při této léčbě se hodnota glykovaného hemoglobinu vylepšila na 67 mmol/mol, což bylo pravděpodobně ovlivněno i častější monitorací glykemií s korekcí hyperglykemií a zároveň i změnou místa aplikace inzulínu.

Rok po naší první návštěvě – tedy v květnu 2022 jsme pacientce na zkoušku a ke kontrole glykemií (hlavně v noci) aplikovali senzor FreeStyle Libre. Z dvoutýdenní monitorace senzorem bylo patrné, že při znalosti glykemie je kompenzace výrazně lepší, neboť hodnota glykovaného hemoglobinu ze senzoru byla 46 mmol/mol, hodnota TIR 78 %, 9 % mírných hypoglykemií, žádná těžší hypoglykemie a „time above range“ (TAR) v nižším pásmu 11 % a 2 % v hodnotách nad 14 mmol/l. Pacientka byla po dvou týdnech se senzorem spokojená, měla pocit, že má léčbu diabetu konečně pod kontrolou a chtěla tedy se senzorem dále pokračovat.

Po zbytek roku 2022 se stav postupně jen zlepšoval, pacientka začala opravdu flexibilně dávkovat inzulín, používala korekční bolusové dávky inzulínu a při používání aplikace LibreView je spokojená jen při hodnotě TIR nad 80 % každý den. Během roku 2022 se hodnoty glykovaného hemoglobinu pohybovaly v rozmezí 47–57 mmol/mol a hodnoty TIR v rozmezí 76–73 %, hypoglykemie byly zaznamenány jen mírné do 3,0 mmol/mol v četnosti 5–7 % a vyšší glykemie většinou do 13,9 mmol/l 14–17 %. Od první návštěvy jsem tedy byla spokojená, že se nám výrazně vylepšila spolupráce pacientky a kompenzace diabetu.

V lednu 2023 při kontrole pacientka upozorňovala na hypoglykemii, která se objevila po fyzické aktivitě – celodenním lyžování, kdy neupravovala dávku bazálního inzulínového analoga degludek. Domluvily jsme se tedy, že zkusíme bazální inzulín 2. generace glargin 300 U/ml (Toujeo) v dávce 32 U s.c. Po třech týdnech pacientka telefonovala o předepsání dalšího balení inzulínu Toujeo, byla s ním spokojená, glykemie byly v noci vyrovnané, hypoglykemie se neobjevila. Mívala ale mírně vyšší glykemií přes den a ráno po probuzení, kterou musela korigovat ultrakrátkým inzulínovým analogem. Domluvily jsme se tedy na navýšení dávky inzulínu Toujeo na 34 U s.c. večer.

Při následující kontrole v dubnu 2023 byla pacientka velmi spokojená se svými hodnotami ze senzoru, dokonce vyzkoušela FreeStyle Libre 2, který ji maximálně vyhovoval. U inzulínu Toujeo ocenila nebolestivou aplikaci pomocí předplněného pera SoloStar, resorpci inzulínu, stabilnější glykemie a nepřítomnost hypoglykemií po fyzické aktivitě – nyní po jízdě na kole, kdy nestihla před jízdou upravit dávku dlouhodobého analoga. Stáhly jsme tedy údaje ze senzoru, a co opravu překvapilo i mě, byly vyrovnanější glykemie s nižším procentem hypoglykemií a vylepšení TIR při stejné hodnotě glykovaného hemoglobinu. Porovnání tříměsíčního měření si můžete sami ohodnotit na přiložených měřeních.

Závěr

Z monitoringu FGM je patrné, že došlo k poklesu mírných hypoglykemií a k vylepšení TIR při stejné hodnotě průměrné koncentrace glukózy a téměř stejné hodnotě glykovaného hemoglobinu. Co mě ovšem zaujalo ještě více, je snížení variability hladiny glukózy při aplikaci inzulínu Toujeo o 2,9 % a vymizení nočních hypoglykemií.

Z této kazuistiky mohu tedy potvrdit snížení rizika hypoglykemie u diabetičky 1. typu a zároveň snížení variability glykemie v průběhu dne při léčbě inzulínem Toujeo. U této konkrétní pacientky jsem nadšená i z jejího postupného progresivního vývoje v náhledu na její diabetes mellitus 1. typu a zároveň vnímání této nemoci se změnou v přístupu. Nyní se již pacientka těší i na FreeStyle Libre 2 s možností alarmů, které mohla pomocí vzorku vyzkoušet a je nadšená. Domnívám se, že v krátké budoucnosti nás čeká i plánování gravidity a dovolím si říct, že jsme na správné cestě.

Literatura

1. Moser, O., Mueller, A., Aberer, F. et al. 39-LB: A comparison of insulin Glargine U300 and insulin Degludec around spontaneous exercise sessions in people with type 1 diabetes – The ULTRAFLEXI-1 Study. Diabetes 71, Supl. 1: 39-LB, 2022.

MUDr. Veronika Ambrožová

DIABETIN, s.r.o.

Diabetologická a interní ambulance Kostelec nad Orlicí

Frošova 1414

517 41 Kostelec nad Orlicí