Aktuality

Pioglitazon je perorální antidiabetikum ze skupiny thiazolidindionů, které zvyšuje citlivost na inzulín a má vysokou účinnost při snižování glykemie. Má vynikající trvanlivost glykemické odpovědi, nejspíše díky silnému účinku na zachování funkce beta buněk. Studie jako PROactive či IRIS prokazují jeho schopnost částečně prevenovat kardiovaskulární komplikace, prokázány byly i příznivé účinky na nealkoholickou steatohepatitidu a lipidové spektrum.^1–5

V nedávno publikovaném fejetonu o tom, jak (a čím) léčí čeští diabetologové, prezentoval prof. Kvapil data z databází ÚZIS, ze kterých vyplývá, že pioglitazon má své místo v terapii diabetologů v ČR, pravděpodobně pro své unikátní účinky na inzulínovou rezistenci. Míru preskripce pioglitazonu ovšem pokládá autor fejetonu za nedostatečnou.⁶

Metformin je lékem první volby ve farmakoterapii diabetu 2. typu. Jedná se o osvědčený lék s dlouhou historií použití, podávání není provázeno rizikem hypoglykemie ani hmotnostních přírůstků a epidemiologická data svědčí pro kardiovaskulární bezpečnost metforminu.⁷

Přestože pioglitazon se, jak doporučují i česká národní guidelines terapie diabetu 2. typu⁷, užívá u pacientů s vyjádřenou inzulínovou rezistencí zejména ke kombinované léčbě, a to jak s metforminem, tak i v trojkombinaci s metforminem a některými dalšími antidiabetiky (např. inkretiny, glifloziny, SU), dosud nebyla u nás k dispozici fixní kombinace pioglitazonu s metforminem v jedné tabletě.⁸ Podle aktuálních informací dostanou čeští diabetologové (a tím i diabetici) k dispozici tuto fixní kombinaci na podzim letošního roku v podobě přípravku Novapio Plus.

Indikace

Novapio Plus je indikován jako přípravek druhé volby po metforminu, pokud se léčbou samotným metforminem nedaří dosáhnout dostatečné úpravy glykemie. Určen je pro léčbu dospělých diabetiků 2. typu, zejména s nadváhou.

Dávkování

Doporučená dávka přípravku zahrnuje 30 mg pioglitazonu a 1 700 mg metforminu denně. Této dávky lze dosáhnout užíváním jedné tablety Novapio Plus 15 mg/850 mg dvakrát denně. Před nasazením přípravku má být zvážena titrace dávky pioglitazonu, který se přidá k optimální dávce metforminu. Reakci pacientů na terapii pioglitazonem je třeba vyhodnotit po 3–6 měsících a pokud není dosahováno adekvátní odpovědi (např. v poklesu HbA_1c) měla by být léčba ukončena.⁹

Kontraindikace a omezení

Vzhledem k obsahu pioglitazonu je přípravek kontraindikován u pacientů se srdečním selháním od stupně NYHA I (a to i v anamnéze), s rakovinou močového měchýře, nevyšetřenou makroskopickou hematurií.

Obsah metforminu přináší kontraindikaci podání u pacientů s metabolickou acidózou, diabetickým prekómatem či závažným renálním selháním nebo se stavy, které mohou vést ke snížení funkce ledvin (dehydratace, těžká infekce, šok, intravaskulární podání jodovaných kontrastních látek).

Přípravek Novapio Plus nemohou také užívat pacienti s poruchou funkce jater, akutním nebo chronickým onemocněním, jež může vyvolat tkáňovou hypoxii (srdeční nebo respirační selhání, infarkt myokardu v nedávné době, šok) nebo pacienti závislí (nadměrné užívání) na alkoholu.

Někdy se také zapomíná, že dávka metforminu je omezena u pacientů s poruchou funkce ledvin. Rychlost glomerulární filtrace má být vyšetřena před zahájením léčby metforminem a následně pravidelně nejméně každý rok. U pacientů s GFR 45–59 ml/min je maximální denní dávka metforminu 2 000 mg a úvodní dávkou maximálně polovina této dávky. U pacientů s GFR 30–44 ml/min pak je maximální denní dávka 1 000 mg (a úvodní dávkou nejvýše polovina této dávky).

Kombinace vyžadující opatrnost

Řada běžných léků, vč. např. nesteroidních antiflogistik, ACE inhibitorů, sartanů, kličkových diuretik, má potenciál nepříznivě ovlivnit renální funkce. Zhoršená funkce ledvin může zvyšovat riziko laktátové acidózy při užívání metforminu, pokud dochází vlivem zhoršené funkce ledvin k jeho akumulaci. Při podávání metforminu souběžně s těmito léky je třeba opatrnosti a pravidelné sledování ledvinných funkcí. Zvýšená opatrnost je třeba i v situacích, které vedou u pacienta k dehydrataci (např. průjem, zvracení apod.). V takových případech by měl být metformin dočasně vysazen. Každopádně by o riziku laktátové acidózy, byť se jedná o vzácnou metabolickou komplikaci, měl být poučen každý pacient užívající metformin.

Pioglitazon může způsobit retenci tekutin. U pacientů s rizikovými faktory pro rozvoj srdečního selhání se má léčba zahajovat nejnižší dostupnou dávkou a zvyšovat postupně a sledovat, zda se neobjeví známky srdečního selhání, přírůstek tělesné hmotnosti nebo edémy. Zvláštní opatrnosti je třeba při současném podávání s inzulínem.

Unikátní účinky pioglitazonu

Účinky pioglitazonu jsou pravděpodobně zprostředkovány snížením inzulínové rezistence. Pioglitazon zvyšuje citlivost na inzulín v buňkách jater, tukové tkáně a kosterního svalstva. Údaje z klinických studií ukazují snížení glykovaného hemoglobinu o 1–1,5 % a glykemie nalačno o 3–4 mmol/l. Zlepšení kompenzace glykemií je v případě pioglitazonu poměrně dlouhodobé (až tři roky). HOMA index ukazuje na zlepšení funkce beta buněk při podávání pioglitazonu a pokles inzulinorezistence.^9–11

Terapie pioglitazonem má pozitivní vliv na lipidové spektrum (snížení triglyceridů, celkového cholesterolu a zvýšení HDL-cholesterolu). Významné je, že viscerální tuk se přesouvá z abdominální oblasti do podkožní tukové tkáně.^9–11

Studie z posledních let ukazují, že léčba pioglitazonem vede u diabetiků i prediabetiků k signifikantnímu zlepšení NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) vyjádřeného jak metabolickými, tak histologickými parametry a že toto zlepšení je na léčbě dlouhodobé.^4,5

Pioglitazon je antidiabetikem, které má řadu pozitivních vlastností (a navzdory omezení podávání u pacientů se srdečním selháním) není u pacientů s přítomnou inzulinorezistencí dosud v terapii dostatečně využit. Metformin je základním antidiabetikem první linie, které je součástí prakticky každé kombinační antidiabetické léčby.

Nová fixní kombinace pioglitazonu a metforminu v jedné tabletě může pomoci zvýšit compliance s léčbou touto kombinací a pomoci tak dosáhnout rozšíření léčby pro větší počet pacientů, kterým může být tato kombinace užitečná.

Komentář

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA

Vlny zájmu o jednotlivé poruchy, které jsou zodpovědné za hyperglykemii u pacientů s diabetem 2. typu, přicházejí nepravidelně, většinou v souvislosti s novými intervencemi, které se dostávají do rukou lékařů. Z pohledu patofyziologického na postupně se rozšiřující portfolio léčivých látek, které lze užít ke snížení glykemie, je ale velmi překvapivé, že tak významný mechanismus, jako je inzulínová rezistence, je stále opomíjen. Mám pro to dvě vysvětlení (a každého napadne řada dalších). Inzulínová rezistence je natolik komplexní jev, že najít účinnou, bezpečnou a efektivní farmakologickou intervenci není oříšek lískový, ale snad superkokos, který se jen tak rozlousknout nedá. Anebo racionálně uvažující manažeři směřující výzkum k nejvyššímu možnému zisku si jsou velmi dobře vědomi, že takováto intervence by „podtrhla“ odbyty a tudíž i zisky v celé řadě medicínských oborů. Neboť nelze popřít, že důsledkem inzulínové rezistence je kornatění tepen (potvrzené rozdílem v intervalu nutném k manifestaci kardiovaskulárních komplikací u diabetiků 1. a 2. typu), „esenciální“ hypertenze a celá řada dalších, složitě a draze léčitelných poruch.

Kvalifikovaný odhad říká, že asi u třetiny pacientů s diabetem 2. typu je inzulínová rezistence významným faktorem. Je zřejmá u pacientů zejména mladších, kteří jsou zatíženi vyšším rizikem dožití kardiovaskulárních komplikací. Možnost zlepšení compliance sjednocením dvou velmi účinných molekul – pioglitazonu a metforminu – do jedné tablety se zvyšuje pravděpodobnost, že se tato terapie dostane k většině nemocných, kteří z ní mají prospěch. Krom jiného znamená včasné podání i významné zpomalení progrese diabetu. No a konečně, dlouhou dobu opomíjený kardiovaskulárně preventivní efekt byl přijat všeobecně zařazením pioglitazonu na místo odpovídající jeho přínosu pro léčbu diabetu 2. typu. Krom životosprávy a pioglitazonu neexistuje jiná účinná intervence inzulínové rezistence. Toto vše budiž ponouknutím k plnému využití v léčbě diabetiků 2. typu.