Milan Kvapil
Geriatrická interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Pacient byl dlouhou veden a léčen pod diagnózou diabetes mellitus 2. typu. Laboratorní hodnoty potvrzovaly společně s přítomnou arteriální hypertenzí diagnostická kritéria syndromu inzulínové rezistence. Tato kombinace vyústila v mnohočetné závažné specifické i nespecifické komplikace diabetu. Jistá liknavost pacienta vedla ke zpomalení diagnostického procesu, nicméně průkaz významného poklesu sekrece inzulínu a přítomnost protilátek antiGAD vedly k překvalifikování diagnózy na LADA s možností využití moderní a bezpečné intervence inzulínovou pumpou MiniMed 780G, propojenou v okruhu se senzorem. Výsledek byl velmi pozitivní stran zlepšení kompenzace diabetu, během dvou měsíců se glykovaný hemoglobin snížil z 88 na 45 mmol/mol bez komplikací. Předkládaná kazuistika upozorňuje na potřebu neustále přehodnocovat „diagnózu“ typu diabetu s cílem optimalizovat terapii.
Glycohaemoglobin reduction from 88 to 45 by changing the diagnosis as confirmation of the Sapir-Whorf hypothesis
The patient was managed and treated for a long time under the diagnosis of type 2 diabetes mellitus. Laboratory values, together with the presence of arterial hypertension, confirmed the diagnostic criteria of insulin resistance syndrome. This combination has resulted in multiple severe specific and non-specific complications of diabetes. A certain idleness of the patient led to a slowdown of the diagnostic process. However, evidence of a significant decrease in insulin secretion and the presence of anti-GAD antibodies led to reclassification of the diagnosis to LADA with the possibility of using a modern and safe intervention with a MiniMed 780G insulin pump connected in a circuit with a sensor. The result was very positive in terms of improvement in diabetes control, glycohaemoglobin decreased from 88 to 45 mmol/mol within 2 months without complications. The presented case report draws attention to the need to constantly reassess the diagnosis of the type of diabetes in order to optimize the therapy.
Zavedené diagnostické dělení hyperglykemie je velmi hrubé, nepostihuje nuance patofyziologie. Aktuálně používané diagnostické jednotky spíše než aby identifikovaly pestrou škálu stavů, které zapříčiňují hyperglykemii a které by tak mohly definovat optimální intervence, ostře vymezují hranice našeho uvažování. Toto ohraničení pak zužuje náš jinak jistě komplexní pohled na léčbu. Protože naprostá většina odchylek způsobujících hyperglykemii má genetický podklad, bylo možno předpokládat, že mezi nemocnými, kteří ztratí schopnost secernovat inzulín z důvodu agresivní ataky autoimunity, se jistě budou vyskytovat ti, kteří nosí genetické předpoklady pro rozvoj syndromu inzulínové rezistence. Přesto se pozornost k této kombinaci diagnóz upřela až v posledních letech.1 Dlouhou dobu jako by nikdo neviděl, že i u pacientů s diabetem 1. typu lze najít typické rysy metabolického syndromu.
Pozvolna však nazrává čas ke změně rozdělení nozologické jednotky diabetes mellitus 1. a 2. typu na řadu dalších diagnóz. Objevují se různé návrhy. Ačkoli je potřeba nového diagnostického schématu pro stavy spojené s hyperglykemií zřejmá, není jasné, jak to udělat. A co hlavně – brzy se tak nestane. Jeden z nejzajímavějších návrhů byl publikován poměrně nedávno.2 Východiskem by mohlo být rozdělení podle sekrece inzulínu. Všechny stavy, které v současnosti zahrnujeme pod diagnózy diabetes 1. a 2. typu vlastně tvoří jakési kontinuum od „hypersekrece“ až po nulovou sekreci inzulínu. Účelné se mi zdá proto, že implikuje profil antidiabetické terapie, která může být pro daného pacienta vhodná. Jinou cestou se vydává postulování „klastrů“, postavených na sdružené symptomatologii a charakterizujících subtypy diabetu, se kterými se váže různý stupeň rizika komplikací a také vhodnost různé terapie.3
Co bude jistě v praxi reálného světa velkou překážkou pro zavedení tohoto přístupu, je kontrast mezi setrvačností lidského myšlení (která spoří čas a energii) a nutností neustále přehodnocovat diagnostickou specifikaci. Diabetes mellitus je onemocnění, jehož nejdůležitějším rysem je dynamický vývoj (a to ještě s různou rychlosti změny v čase), a to hnedle po hyperglykemii.
Předkládaná kazuistika upozorňuje právě na potřebu neustále přehodnocovat „diagnózu“ typu diabetu s cílem optimalizovat terapii.
Patrně hlavní osobnostní charakteristikou pacienta narozeného v roce 1958 je nestálost ve výběru pracoviště, do jehož péče se svěřuje. Střídavě tak podstoupil diagnosticko-terapeutický proces na Slovensku a v jedné z fakultních nemocnic v Praze. Po celou dobu byl veden pod diagnózou diabetes mellitus 2. typu.
S pestrou škálou výkonů v anamnéze (amputace palce pravé dolní končetiny, koronarografie s nedohledatelným výsledkem intervence) byl v roce 2021 přijat na Interní kliniku 2. LF UK a FN Motol pro dekompenzaci diabetu při osteomyelitidě, lokalizované v pahýlu po amputaci. Hospitalizace byla prvním kontaktem s FN Motol. Při přijetí byla tělesná výška 187 cm, tělesná hmotnost 82 kg, krevní tlak 140/82 mmHg. K první hospitalizaci na pracovištích FN Motol přišel již s kombinovanou terapií perorálních antidiabetik (metformin 1 000 mg) a inzulínu. Bolusy třikrát denně (Actrapid HM) a NPH na noc (Insulatard HM). Přijat s glykovaným hemoglobinem 98 mmol/mol, lipidovým profilem odpovídajícím typické diabetické dyslipidemii i přes kombinovanou terapii fenofibrátem a atorvastatinem (triacylglyceroly 3,51 mmol/l a HDL cholesterol 0,51 mmol/l). Za hospitalizace nepotvrzena přítomnost diabetické nefropatie, proti tomu diagnostikována těžká forma periferní symetrické distální polyneuropatie dolních končetin. Zřetelehodným ve vztahu k dalšímu vývoji je echokardiografický nález v mezích fyziologické variace (ejekční frakce (EF) 60 %, nehypertrofická levá komora srdeční (LKS) bez poruch kinetiky). Provedena angiografie s nálezy odpovídajícími aterosklerotickému postižení tepen dolních končetin, intervence však nebyla indikována. NPH inzulín nahrazen analogem glargin. Po vyšetření a nastavení dlouhodobé terapie byl propuštěn k další péči v podiatrické ambulanci, kam se sporadicky dostavoval. Projevil však zájem o sledování v diabetologické ambulanci Geriatrické interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, kde byl při prvním kontaktu navržen další plán postupu, ke kterému však nedošlo, jelikož se pacient opět delší dobu neohlásil.
Po téměř roční odmlce (červen 2022) přišel ke kontrole s již zhojeným defektem. Celkově se cítil v pořádku, zlepšila se i kompenzace diabetu (glykovaný hemoglobin 73 mmol/mol). Sekrece inzulínu byla významně snížena, ale ještě zachovalá (C-peptid 326,3 pmol/l), což bylo varovným příznakem při záchytu pozitivity antiGAD protilátek. K doplnění vyšetření a přehodnocení diagnózy a terapie byl pozván ve standardní době, nicméně se přihlásil až v září 2023. V této době byl glykovaný hemoglobin 89 mmol/mol, současně se sekrece inzulínu dále snižovala (C-peptid 166,5 pmol/l). S pacientem byla v rámci edukačního pohovoru celá situace probrána, byla navržena hospitalizace k nastavení na režim terapie inzulínovou pumpou. Současně progresivní úbytek sekrece inzulínu při opakovaně potvrzené pozitivitě protilátek antiGAD opravňoval k přehodnocení diagnózy na LADA.
Hospitalizace na Geriatrické interní klinice 2. LF UK a FN Motol proběhla v říjnu 2023. Při přijetí výška 188 cm, tělesná hmotnost 87 kg, krevní tlak 167/93 mmHg, glykovaný hemoglobin 88 mmol/mol, eGFR 1,63 ml/s, GFR cystatinu C 1,15 ml/s, TG 3,93 mmol/l, LDL cholesterol 1,94 mmol/l, HDL cholesterol 0,72 mmol/l, TSH 0,0985 mIU/l, poměr albumin/kreatinin 5,06 mg/mmol, NT-proBNP 132,9 ng/l. Echokardiografie: EF 50 %, difuzní hypokineze hypertrofické LKS. Pacient převeden na systém inzulínové pumpy MiniMed 780G, propojený se senzorem. Podrobně a opakovaně edukován. Po prvních třech dnech, provázených velkou variabilitou glykemií, se pacient se systémem sžil a při propuštění byly již glykemické profily velmi vyrovnané. Doplněno vyšetření očního pozadí s nálezem prosté neproliferativní diabetické retinopatie (bez progrese).
Po propuštění dále sledován zasíláním přehledů ze senzoru. V lednu 2024 se dostavil k osobní kontrole. Subjektivně zlepšen, objektivně stav bez recentních klinických patologií. Nezaznamenal žádné hypoglykemie. Glykovaný hemoglobin 47 mmol/mol, C-peptid 86,1 pmol/l.
Obr. 1: Přehled známých hodnot glykovaného hemoglobinu časově korelovaných s C-peptidem
Souhrn průběhu onemocnění a diagnostický závěr
Souhrn: Pacient byl dlouhou dobu veden a léčen pod diagnózou diabetes mellitus 2. typu. Laboratorní hodnoty potvrzovaly společně s přítomnou arteriální hypertenzí diagnostická kritéria syndromu inzulínové rezistence. Tato kombinace vyústila v mnohočetné závažné specifické i nespecifické komplikace diabetu. Jistá liknavost pacienta vedla ke zpomalení diagnostického procesu, nicméně průkaz významného poklesu sekrece inzulínu a přítomnost protilátek antiGAD vedly k překvalifikování diagnózy na LADA s možností využití moderní a bezpečné intervence inzulínovou pumpou, propojenou v okruhu se senzorem. Výsledek byl velmi pozitivní stran zlepšení kompenzace diabetu. Pacient se vyhnul možným komplikacím, které by mohly tento manévr provázet (manifestace srdečního selhání, progrese diabetické retinopatie, těžké hypoglykemie).
Hlavní diagnózy: Diabetes mellitus typu LADA s komplikacemi (diabetická neuropatie, retinopatie, nefropatie, ICHDK, ICHS, diabetická kardiomyopatie, HFpEF). Metabolický syndrom (diabetická dyslipidemie, hypercholesterolemie, arteriální hypertenze, hyperglykemie). Hypertenze esenciální s již orgánovými změnami (hypertrofie LKS).
Terapeutický plán: Pokus o pravidelné ambulantní kontroly, nasazení plně indikovaného gliflozinu (subklinická manifestace diabetické kardiomyopatie se srdečním selháváním, pozitivní albuminurie), následně úprava terapie hypertenze s cílovými hodnotami systolického tlaku okolo 120–125 mmHg, amplifikace hypolipidemické terapie, při nedostatečném efektu převedení na rosuvastatin s ezetimibem, k úvaze PCSK9i.
Benjamin Lee Whorf byl víceméně samouk.4 Všiml si, když ve svém povolání řešil pojistné události, že v řadě případů je příčinou neopatrnost pracovníků, protože automaticky vycházejí z představ, které jsou implikovány použitými slovy, a to i když vůbec neodpovídají realitě. Často citovaný je příklad dělníků, kteří byli zraněni výbuchem sudu plného benzínových výparů, protože byl označen jako prázdný, takže se nebáli použití otevřeného ohně (prázdným myšleno ale bez benzínu, ne „bezpečný“). Mnoho pak bylo sepsáno o indiánském kmenu Hopi, který věřil, že slova utvářejí realitu. Vědci také následně s údivem zjistili, že někteří domorodci v Africe a v Oceánii nerozeznají modrou barvu, což se vysvětlovalo tím, že nemají pro tuto barvu pojmenování. Pro tyto domorodce tak modrá barva neexistuje. A údajně pro modrou barvu neměli pojmenování ani staří Řekové, neboť měli mnoho slov pro odstíny modré podle různých barev moře, nepotřebovali proto univerzální pojem „modrý“. Navíc neměli k dispozici sytě modrou barvu ke zdobení. Tedy: v Oceánii i ve světě Řeků modrá barva neexistovala. Jak to že ji nyní vidíme?
Téma kontrastu možnosti ovládání reality skrze jazyk rezonuje zejména akademickým prostředím (viz Neuromancer od W. Gibsona, 1984, česky 1992). Když budete mít chvilku čas a náladu na zamyšlení, vnořením do informací, které nenápadně prolínají pěnu dní, postřehnete, že teze o možnosti proměnit a ovládnout naši realitu slovy, jejichž význam je aktivně pozměněn, je spodním proudem dění v anglosaském světě současnosti. Pro bližší pochopení všech souvislostí doporučuji film Příchozí (režie Denis Villeneuve, 2016).
V tomto duchu vnímám vývoj nemoci, resp. terapii nemoci u popsaného případu. Na počátku byla stanovena diagnóza diabetu 2. typu, čemuž odpovídá věk, přítomnost typických symptomů inzulínové rezistence i arteriální hypertenze. Nízká adherence k léčbě a více pracovišť, která pečovala o nemocného, snižovaly pravděpodobnost přehodnocení stavu a minimalizovaly pravděpodobnost, že si někdo položí otázku – proč vlastně u poměrně inteligentního pacienta nefunguje režim bazál/bolus? Je to jenom jeho nespolupráce? Z druhé strany pak nutno zdůraznit i vliv omezení pro současnou léčbu – zdravotní pojištění nehradí systém u pacientů s diabetem 2. typu. Všechny implikace se pohybovaly v hranicích běžného uvažování, směřujícího k diagnóze – je to diabetik „dvojka“. Diagnóza diabetes mellitus 2. typu totiž vymezuje hranice našeho běžného, smysluplného a racionálně zjednodušeného uvažování o důležitých aspektech nemoci, přeskok k diabetu 1. typu (když po celou známou historii již seniorního pacienta je veden jistě zprvu oprávněně jako pacient s diabetem 2. typu) je výkon kromobyčejně náročný. Proto jsem použil příměr k Sapirově–Whorfově hypotéze. Popis diagnózy slovy měnil v naší mysli skutečnost – z diabetika 1. typu udělal na dlouhou dobu diabetika typu 2.
Výsledek léčby byl překvapením i pro mne, a to zejména se znalostí obtíží, které provázely léčbu první dny. Poděkování patří i výrobci, který zapůjčil model MiniMed 780G bez toho, že byl schválen revizním lékařem – nejistota, zdali pacientovi více neublížíme, než pomůžeme, se odrazila jednak v podmínce vše provést za hospitalizace, jednak i v návrhu 4–6týdenní fáze „na zkoušku“. Limitem technologie v tomto případě byla nemožnost nastavit cílové rozmezí glykemie na vyšší hodnoty, což by bylo ideální z hlediska bezpečnosti u nemocného, dlouhodobě adaptovaného na glykemie okolo 14–15 mmol/l s vysokou variabilitou. Právě obava z hypoglykemií byla důvodem oddálení nasazení plně indikovaného gliflozinu (úvodní dny na inzulínové pumpě nedávaly jistotu, že se podaří eliminovat riziko hypoglykemie).
Změnit kritéria a navrhnout nové diagnostické schéma, jak zmiňuji v úvodním odstavci, nebude jednoduché, jestli se vůbec uskuteční. Před časem jsem se nad tímto problémem zamýšlel a dovolím si k odlehčení složité situace citovat ze svého textu: „Návrh nové, na b-buňku centrované diagnostiky, nebude jednoduché zavést do praxe. Protože máme medicínu založenou na důkazech, musely by se provést klinické studie, které by hodnotily účinnost antidiabetik u nových podskupin diabetu. Nejen že je nikdo nezaplatí, ale hlavně je nikdo neprovede. Považte, vznikne třeba diagnóza ‚hyperglykemie spojená se subnormální sekrecí inzulínu‘. U těchto nemocných nebude moci účinkovat léčba inzulínovými sekretagogy. Což by asi nikomu moc nevadilo, ale taková skupina pacientů s diagnózou ‚diabetes s hyperglykemií potencovanou nespoluprací pacienta‘ by jistě byla ostrakizována spolky pro zachování politické korektnosti. Myslím si, že k rozdělení na podskupiny diabetu nedojde tak brzo. Do vývoje nových antidiabetik se investuje zejména proto, že existuje ohromný potenciál pacientů, kteří je mohou užívat (a platit). Tento názor podporuje zejména skutečnost, že nám přibývají hlavně antidiabetika pro léčbu diabetu 2. typu. Kdybychom místo této diagnózy měli třeba 20 jiných, potenciál návratnosti investic do nových antidiabetik bude nejméně 20× menší. Méně pacientů na jedné straně a nutnost prověřit antidiabetikum u více diagnostických skupin na straně druhé. Pacienti s diabetem 2. typu jsou heterogenní skupina, lišící se prakticky vším. Volání po individualizované terapii nutně zůstává oslyšeno. A zůstane zřejmě ještě dlouho. Protože jestliže nejsou zvláštní diagnózy, nebudou provedené individualizované studie, a tak nemohou být důkazy. To je tedy zamotaná historka.“
Sapirova–Whorfova hypotéza je lingvisticko-antropologická hypotéza, podle níž je pojetí reálného světa vystavěno na jazykových zvyklostech konkrétní dané komunity, jež pak předurčují výběr interpretace reality.5 Indiánské jazyky se značně odlišují od indoevropských dokonce i ve vyjadřování stejných reálií, což vede k závěru, že mluvčí používající tyto jazyky vidí jinou realitu než my. Podle této teze žijeme bez velké nadsázky v jiných světech. Odtud jenom kousek k dosti odvážné představě, že naše vědomí prostřednictvím jazyka vytváří okolní realitu. I když?
Pro naši práci je snad přínosné poučení, že slova, která používáme k popisu reality, mohou někdy spoluvytvářet v naší mysli obraz, který se od reality může lišit nebo odvést naši pozornost od správné interpretace viděných reálií.
Literatura
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
