Aktuality

Co můžete udělat pro své starší pacienty

a co můžete udělat pro sebe

Téma jarního webináře – diabetologická péče o starší pacienty – je vysoce aktuální téma. V celém vyspělém světě můžeme pozorovat celkové stárnutí populace. Index stárnutí, který vyjadřuje podíl osob ve věku nad 65 let na 100 dětí do 14 let už překračuje hodnotu 100 (v roce 2018 u nás bylo 123 seniorů na 100 dětí) a kontinuálně roste. Prevalence diabetes mellitus dominuje ve vyšších věkových skupinách. Nejvyšší nárůst věkově specifické prevalence diabetes mellitus je mezi 60. a 75. rokem, kdy dosahuje přibližně 35 000 diabetiků na 100 000 obyvatel.

Obr. 1: Mgr. Bohdana Kubešová zahajuje webinář

U starších diabetiků (se zohledněním spíše biologického než kalendářního věku) bychom měli přístup k terapii diabetu upravit jak z hlediska cílů léčby, tak z hlediska terapeutických postupů a volby farmakoterapie.

            Například aktuální Standardy péče u diabetiků ADA (aktualizace 2021) uvádějí několik specifických doporučení pro starší pacienty. Předně jde o screening geriatrických syndromů, jako je kognitivní dysfunkce, deprese, močová inkontinence, polypragmázie, pády a bolesti, protože ty mohou významně ovlivnit samotnou léčbu diabetu. Screening kognitivní dysfunkce by měl u osob nad 65 let věku probíhat alespoň jednou za rok. Je zdůrazněno, že starší osoby mají zvýšené riziko hypoglykemie, guidelines doporučují cílené dotazování výskytu hypoglykemií při každé návštěvě lékaře. I u starších diabetiků je v relevantních případech vhodné zvážit užití CGMS jako cestu ke snižování rizika hypoglykemie.^1,2

            Glykemické cíle u starších pacientů v dobrém zdravotním a funkčním stavu a bez poruchy kognitivních funkcí jsou podobné jako u mladších pacientů. Doporučení ADA uvádí 53–58 mmol/mol. U pacientů s kumulací více komorbidit, kognitivní poruchou nebo funkční nesoběstačností by měly být stanoveny méně přísné glykemické cíle, např. 64–69 mmol/mol, a zohledněny všechny komorbidity. Nicméně je důležité vyhnout se příznakům a riziku akutních komplikací hyperglykemie.^1,2

            U starších diabetiků 2. typu ve zvýšeném riziku hypoglykemie by výběr medikace měl preferovat léčiva s nízkým potenciálem pro vyvolání hypoglykemie. Overtreatment je u geriatrických pacientů častý. Deintenzifikace a zjednodušení léčebných režimů má velký význam pro snížení rizika hypoglykemie i polypragmázie.²

            Na druhou stranu, i v populaci diabetiků ve vyšším věku se setkáváme s tím, že značná část pacientů nedosahuje stanovených cílů kompenzace diabetu. Přibližně 55 % osob s diabetem ve věku nad 65 let nemá HbA_1c pod 53 mmol/mol. I tito pacienti jsou ohroženi rozvojem pozdních mikrovaskulárních komplikací spojených s nedostatečnou kompenzací hyperglykemie. Až 40 % diabetiků ve vyšším věku má nejméně jednu mikrovaskulární komplikaci diabetu a s prodlužujícím se věkem dožití diabetiků tato rizika rostou. Terapie diabetu tak stojí na křehké rovnováze mezi snahou dosáhnout dostatečné kompenzace glykemie a snahou vyhnout se hypoglykemii. A to v situaci, kdy řada komorbidit a komplikujících faktorů (kognitivní dysfunkce, deprese, přidružená onemocnění, polypragmázie a další) je častější a současně čelíme zvýšenému riziku hypoglykemie (u osob nad 75 let je dokumentován dvojnásobný počet návštěv pohotovosti z důvodu hypoglykemie oproti osobám ve věku 45–74 let). Kognitivní porucha je častým faktorem, který u seniorů brání dosažení dostatečné kontroly glykemie a zvyšuje riziko hypoglykemie, na druhou stranu pak zhoršená kompenzace a samotné hypoglykemie vedou ke zrychlenému rozvoji kognitivní poruchy.¹

Obr. 2: MUDr. Tomáš Hrdina a MUDr. Markéta Kubíčková při přednášce

            V případě starších diabetiků nabývá na významu i problém při rozeznávání hypoglykemií. Symptomy lehkých hypoglykemií jsou nespecifické, mohou být snadno zaměněny za závratě, poruchy zraku či lehké TIA/CMP. Mohou být mylně interpretovány jak samotnými nemocnými, tak zdravotníky, zvláště v případě takových symptomů, jako je zmatenost. Řada hypoglykemických příhod tak zůstane diagnosticky skryta a nepoznána.

            Z aktuálního pohledu – adekvátní kompenzace glykemie má také význam pro ovlivnění úmrtnosti na infekční choroby. V souvislosti s často diskutovaným onemocněním covid-19 bylo zjištěno, že diabetici (a dokonce i pre-diabetici) mají jednoznačně zvýšeno riziko úmrtí na tuto chorobu. Hyperglykemie pak je nezávislým rizikovým faktorem úmrtnosti na covid-19, potřeby mechanické ventilace a těžkého průběhu choroby. Tyto skutečnosti dokládá celá řada studií, které tak diabetes mellitus 2. typu řadí po bok obezity a vysokého věku (resp. křehkého metabolického stavu ve vysokém biologickém, nikoli však kalendářním věku) jako nejvýznamnější rizikové faktory těžkého průběhu a úmrtí onemocnění covid-19. Adekvátní léčba diabetu tak jednoznačně přispívá ke snížení rizika následků covid-19 u diabetiků.^3,4,5,6

            Léčba diabetu u starších osob musí splňovat jak parametry účinnosti, tak zvýšené požadavky na bezpečnost z hlediska hypoglykemie. Ve farmakoterapii je třeba vybírat léky, které tyto požadavky naplňují. Jistě se bude jednat např. o GLP-1 analoga, glifloziny nebo gliptiny v kombinaci s metforminem.^1,10 U pacientů, jejichž léčba vyžaduje podávání inzulínu, bazální inzulínová analoga 2. generace umožňují při dosažení srovnatelné kompenzace glykemie dosáhnout nižšího rizika hypoglykemie ve srovnání s bazálními inzulínovými analogy první generace, navíc s menší variabilitou a větší flexibilitou v době aplikace.^7,8,9 Díky tomu mohou být vhodným řešením i pro starší pacienty s kognitivní poruchou.¹

            Specifické problematice léčby starších pacientů inzulínem se ve své přednášce věnoval MUDr. Tomáš Hrdina. Připomněl, že zahájení inzulínové léčby u starších diabetiků 2. typu je často odkládáno. Důvodem jsou obavy jak lékařů, tak samotných pacientů a jejich rodin z rizik, která tato léčba přináší (hypoglykemie, složitost aplikace). Jednoduché inzulínové režimy jsou u starších pacientů těmi nejvhodnějšími, zvláště s ohledem na riziko hypoglykemie a zvládnutí aplikace seniorem či pečujícími osobami.²

            V programu EDITION, který porovnával terapii inzulínem glargin 300 U/ml (Toujeo) a inzulínem glargin 100 U/ml byli zařazeni také pacienti ve věku nad 65 let. Post hoc analýza dat ze studií EDITION 1, 2 a 3 potvrdila i u skupiny pacientů nad 65 let věku srovnatelnou kontrolu glykemie při snížení rizika hypoglykemie ve prospěch inzulínu Toujeo. Pacienti léčení inzulínem Toujeo měli signifikantně vyšší šanci, že dosáhnou HbA_1c pod 53 mmol/mol bez výskytu potvrzené nebo závažné noční hypoglykemie.^11,12

            Na výsledky reálné klinické praxe se zaměřila studie DELIVER 3. Ta hodnotila pacienty starší 65 let s diabetes mellitus 2. typu převedené z jiných typů bazálních inzulínů na Toujeo. Vyhodnocení proběhlo retrospektivně z databáze EMR. Mezi sledované parametry patřila redukce HbA_1c, incidence hypoglykemií a dosažení cílových hodnot HbA_1c pod 7 %, resp. pod 8 % v 6. měsíci sledování.

            Převedení pacientů na glargin 300 U/ml v celé skupině vedlo po šesti měsících k porovnatelné změně v úrovni kontroly HbA_1c oproti výchozí hladině (průměrná diference −0,09, p=0,24). Podobný podíl pacientů dosáhl hladiny HbA_1c pod 8 % (OR 0,967, p=0,797). Nicméně u pacientů převedených na glargin 300 U/ml byla pravděpodobnost výskytu hypoglykemie během šestiměsíčního sledování o 57 % nižší (OR 0,432, 95% CI 0,307–0,607, p<0,0001). Stejně tak počet hypoglykemických příhod byl signifikantně (o 48 %) nižší ve skupině s glarginem 300 U/ml.^11,14 Dá se předpokládat, že taková léčba bude pro starší pacienty nejen bezpečnější z hlediska hypoglykemie, ale může také vést k vyšší spokojenosti pacienta s léčbou a lepší adherenci k léčebnému režimu.¹¹

            Porovnáním bazálních inzulínů 2. generace, inzulínu glarginu 300 U/ml a inzulínu degludek 100 U/ml, se věnovala studie BRIGHT. Jedna z jejích subanalýz se věnovala právě starší populaci. Snížení HbA_1c od výchozí hladiny do 24. týdne bylo v populaci <70 let podobné v obou skupinách Gla-300 i IDeg-100, ale v populaci ≥70 let bylo v podskupině Gla-300 dosaženo významnější redukce HbA_1c. Rozdíly v kompenzaci nebyly spojeny s nárůstem rizika hypoglykemií.

            Možnostem deintenzifikace a zjednodušení terapie diabetu 2. typu u starších pacientů se ve své přednášce věnoval profesor Martin Haluzík. V úvodu zdůraznil závěry metaanalýzy, která hodnotila dosahování doporučených cílů kompenzace u diabetiků 2. typu zařazených v klinických studiích v rozvinutých zemích (EU a USA). Podle ní jen 42,8 % dosahuje cíle kontroly glykemie, 29 % cíle kontroly krevního tlaku a 49,2 % cílové hodnoty LDL-cholesterolu.¹⁶ Významné procento diabetiků 2. typu má kompenzaci významně horší, než je cílová. Ve studii DISCOVER bylo zjištěno, že 26,7 % diabetiků 2. typu má HbA_1c nad 75 mmol/mol (9 %). Mezi faktory spojené s vyšší hodnotou HbA_1c patří nízká úroveň vzdělání, nízká životní úroveň a dlouhé trvání diabetu. Špatná úroveň glykemické kontroly při zahajování léčby 2. volby naznačuje, že k intenzifikaci léčby není přistupováno včas.¹⁵

            Výsledky z RWE studie z USA (11 525 pacientů) ukazují, že jen u 37 % pacientů s nedostatečnou kompenzací je přistupováno k intenzifikaci léčby včas, tj. podle kritérií studie do šesti měsíců. Včasná intenzifikace léčby je naopak spojena s významnější redukcí HbA_1c (−0,33 % HbA_1c, 95 %CI −0,41 až −0,25).¹⁷ Pacient je tak zatížen nedostatečnou glykemickou kompenzací, jež v horizontu let vede k významným následkům z pohledu kvality života, morbidity i mortality.

            Aktuální doporučení léčby diabetes mellitus americké ADA preferují před započetím inzulinoterapie nasazení léčby GLP-1 agonisty.¹⁸ V naší praxi je vzhledem k úhradové realitě četnější nasazení inzulínu před předpisem GLP-1 agonisty. Intenzifikace léčby fixní kombinací bazálního inzulínu a GLP-1 agonisty zasahuje obě hlavní složky podílející se na celkové kompenzaci, tedy jak FPG, tak PPG, a současně jsou možností zajišťující uživatelsky velmi jednoduchý režim.

            Studie REACHnet sledovala u diabetiků 2. typu vliv simultánního versus postupného podávání bazálního inzulínu a GLP-1RA na HbA_1c. Sledovaní pacienti byli rozděleni do třech skupin, v první kohortě byla léčba započata simultánně bazálním inzulínem a současně GLP-1RA, v druhé kohortě byla léčba bazálním inzulínem doplněna o GLP-1RA do tří měsíců a v třetí kohortě pak později než za tři měsíce. Hodnocen byl počet pacientů, kteří po 12 měsících sledování dosáhli cíle – HbA_1c pod 7 % (53 mmol/mol). Zatímco v kohortě 1 dosáhlo cílového HbA_1c 33,4 % pacientů, v třetí kohortě šlo jen o 20,9 % (p=0,0186). Průměrný pokles HbA_1c po 12 měsících činil v první kohortě 1,7 %, v druhé kohortě 1,5 % a ve třetí kohortě 1,3 %.¹⁹

Graf 1: Výsledky studie REACHnet¹⁹