Fiasp jsme doporučili podávat v dávce 3×6 U těsně před jídlem nebo (v případě, že pacientka na aplikaci zapomněla) i krátce po jídle. Cílem bylo snížit postprandiální hyperglykemie a vyhnout se hypoglykemii před následným jídlem. Doporučila jsem bolusový inzulín Fiasp použít také ke korekci excesivních hyperglykemií. Navržený FGM přístroj FreeStyle Libre pacientka odmítla, ale slíbila provádět (a konzultovat) monitoring glykemií glukometrem.
Další kontrola proběhla v listopadu 2019. Pacientka sice v meziobdobí měřila glykemie sporadicky a výsledky nekonzultovala, ale kompenzace diabetu se zlepšila. HbA1c klesl na 85 mmol/mol, glykemie oscilovaly mezi 3,1–18,6 mmol/l a nevyskytla se žádná závažná hypoglykemie. To pacientku povzbudilo k větší ochotě inzulín aplikovat pravidelně a nevynechávat jej. Dávky inzulínů byly navýšeny: Tresiba 12 U ráno a Fiasp 3×8 U.
V prosinci 2019 jsme konstatovali další zlepšení kompenzace diabetu s poklesem HbA1c na 78 mmol/mol a glykemie nalačno (FPG) 5,3 mmol/l. Postprandiální glykemie se pohybovaly mezi 5,4–16,4 mmol/l, s výskytem lehkých hypoglykemií, pokud pacientka vynechala svačiny, a naopak hyperglykemií až 26 mmol/l po vynechání inzulínu či dietní chybě. Nález na očním pozadí byl v normě, albuminurie nebyla detekována. Došlo také ke zlepšení nutričního stavu s přírůstkem tělesné hmotnosti 3 kg a vzestupem BMI na 18,7 kg/m2. Hypalbuminotické otoky dolních končetin vymizely.
Následné kontroly v diabetologické ambulanci pacientka s odkazem na epidemiologickou situaci při covid-19 zrušila a nebyla ochotná ani realizovat konzultace distanční formou. Dostavila se do ordinace opět až v lednu 2021, a kompenzace diabetu byla překvapivě uspokojivá: HbA1c 61 mmol/mol, FPG 4,5 mmol/l, postprandiální glykemie (PPG) 3,7–17,2 mmol/l. Aplikovala inzulín degludek (Tresiba) 12 U ráno a Fiasp 3×6 U s korekčními bolusy 2–3 U k úpravě výrazných hyperglykemií.
V březnu 2021 se zdravotní stav pacientky dramaticky zhoršil. Byla hospitalizována nejdříve pro delirium tremens, následně pro ileus a podstoupila parciální resekci tračníku. Pooperační stav se zkomplikoval rozvojem enterokutánní píštěle s nutností resekce transverza v místě perforace a založením dočasné kolostomie. I přes tyto závažné komorbidity se podařilo udržet dobrou kompenzaci diabetu.
Pacientka při poslední kontrole v květnu 2021 měla HbA1c 53 mmol/mol a glykemie v rozmezí 9,8–12,6 mmol/l, se sporadickými vzestupy až na 31 mmol/l, což pacientka řešila opakovanými bolusy malých dávek inzulínu Fiasp. Aktuálně aplikuje inzulín degludek 14 U večer a prandiální analog Fiasp 5-8-6 U.
Diskuse a závěr
Kazuistika popisuje léčbu sekundárního pankreatogenního diabetu u špatně spolupracující pacientky. Sekundární diabetes vzniklý po totální pankreatektomii je pro chybějící sekreci inzulínu a absenci kontraregulačních mechanismů labilní a jeho kompenzace vyžaduje vysokou míru spolupráce ze strany pacienta. V případě naší pacientky tomu tak nebylo. Nedodržovala stravovací režim ani neprováděla selfmonitoring glykemií, inzulín aplikovala v neadekvátním čase či dávce nebo dávky inzulínu vynechávala. To způsobilo výraznou dekompenzaci diabetu a bylo příčinou častých hospitalizací.
Po změně inzulínů za analoga 2. generace inzulín degludek (Tresiba) a velmi rychlý inzulín aspart (Fiasp) se situace obrátila k lepšímu. Díky výhodnějším farmakologickým vlastnostem nových inzulínů se podařilo eliminovat závažné a noční hypoglykemie. Velmi rychlý inzulínový analog Fiasp zlepšil kontrolu postprandiální glykemie s nižším rizikem hypoglykemie v pozdějším období. Pacientka jej aplikuje před jídlem, ale pokud na inzulín zapomene, tak i po jídle. Osvojila si i možnost podání bolusů Fiasp ke korekci výrazných hyperglykemií. Velmi rychlý inzulínový analog Fiasp byl testován v klinických studiích u pacientů s DM 1. a 2. typu. Tato kazuistika dokládá, že lze očekávat příznivý efekt tohoto inzulínu na postprandiální glykemie i u pacientů se sekundárním inzulíndependentním diabetem.
Závěrem lze konstatovat, že i když je dlouhodobá životní prognóza pacientky nejistá, nové inzulíny přispěly ke zlepšení jejího zdravotního stavu.
Literatura
1. Fiasp 100 jednotek/ml. Souhrn údajů o přípravku. (online: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/fiasp-epar-product-information_cs.pdf)
MUDr. Barbara Buzová
Diabetologická ambulance
Lékařský servis. a.s.
Karvinská 1518/5
736 01 Havířov
