Kazuistika 2
Pacientka, narozena v roce 1972, přišla do naší diabetologické ambulance poprvé 11. června 2020 ve svých 48 letech. Od mládí kouří 20 cigaret denně, dosud nebyla vážně nemocná. Od podzimu 2019 častěji močí, více pije, zhubla 8 kg, má pocit suchosti v ústech a zhoršeného zraku. V červnu 2020 byla hospitalizována na gynekologii pro absces Bartholiniho žlázy, byla zjištěna hyperglykemie, pacientka byla odeslána do naší ambulance. Je rozvedená, celodenně pečuje o svého vnuka. Při vyšetření byla zjištěna hodnota glykemie nalačno 16,9 mmol/l, glykovaný hemoglobin 113 mmol/mol, hmotnost 71,5 kg při výšce 168 cm (BMI 25 kg/m2), TK 158/101 mmHg. V ambulantním režimu byla zahájena léčba inzulínem (kombinace inzulínu degludek v dávce 10 jednotek denně a inzulínu lispro v dávce 6 jednotek 3× denně). Při kontrole po týdnu mírně navýšeny dávky krátkodobě působícího inzulínu, vzhledem k dyslipidemii (LDL-cholesterol 3,37 mmol/l, TAG 6,18 mmol/l) zahájena léčba rosuvastatinem v dávce 10 mg denně, pro podezření na syndrom bílého pláště doplněno ambulantní monitorování krevního tlaku a pro zvýšené noční hodnoty následně zahájena léčba ramiprilem. V průběhu léta pro problémy s aplikací inzulín degludek nahrazen inzulínem glargin, statin vysazen pro bolesti dolních končetin. Při kontrole počátkem září 2020 TK dobře kontrolován malou dávkou ramiprilu, glykemie byly jen mírně zvýšeny, glykovaný hemoglobin poklesl na 63 mmol/mol, při poklesu glykemií došlo i k poklesu hladiny TAG (na 3,16 mmol/l), nicméně hodnota LDL-cholesterolu 3,63 mmol/l byla mírně vyšší než při úvodním vyšetření. Vzhledem k absenci úlevy od bolestí dolních končetin po přechodném vysazení rosuvastatin znovu zařazen do medikace, v dávce 20 mg denně. V průběhu podzimu byly ještě nevýrazně navýšeny dávky inzulínu, glykovaný hemoglobin se ale ani přesto nedostal do hodnot svědčících pro dobrou kompenzaci (počátkem listopadu 66 mmol/mol). K optimalizaci léčby bylo naplánováno kontinuální monitorování glykemií – nicméně zavedení senzoru přineslo pocit falešného bezpečí a pacientka bez konzultace s lékařem přestala inzulín zcela užívat vzhledem k významným obavám z pokračujícího nárůstu hmotnosti, který po zahájení inzulinoterapie započal. Diskuse nad výsledky kontinuální monitorace glykemie (zachycující významnou dekompenzaci diabetu při vynechání léčby – viz obr. 4) tak nevedly pouze k mírným úpravám dávky inzulínu, ale iniciovaly významnější změnu terapeutického přístupu. 27. listopadu 2020 byla zahájena léčba kombinací GLP-1 analoga dulaglutidu v dávce 1,5 mg 1× týdně a inzulínu glargin v dávce 28–30 jednotek denně. Při uvedené léčbě došlo k rychlé úpravě glykemických profilů (po týdnu glykemie nalačno 7,6..6,8..5,7..6,6..5,3 mmol/l, po jídle 8,9..7,4..8,7..7,6..7,9 mmol/l) a uspokojivá kompenzace přetrvává i v první polovině roku 2021 (v březnu glykovaný hemoglobin 49 mmol/mol). Pacientce se po zahájení léčby dulaglutidem podařilo snížit hmotnost o 6 kg, TK je v dolním pásmu normy, LDL-cholesterol při poslední kontrole 1,10 mmol/l a TAG 2,47 mmol/l. Přestože i s touto pacientkou byla opakovaně diskutována potřeba zanechání kouření, motivaci k tomuto kroku se jí zatím najít nepodařilo. Vývoj hmotnosti, hodnot glykovaného hemoglobinu, LDL-cholesterolu a triacylglycerolů ilustrují obrázky 5, 6 a 7.
