Vstupní data
Od počátku svého onemocnění byla vždy léčena inzulinoterapií v IIT (3x denně prandiální inzulín a 1x denně bazální inzulín) zprvu kombinace NPH a rychlého humánního inzulínu, později inzulínový analog aspart 100 U/ml v předplněném peru a bazální inzulínový analog glargin (Lantus) v předplněném peru SoloStar. Při vstupním vyšetření měla nastavený dávkovací režim 14-14-14 U s.c. pro prandiální inzulín a 18 U s.c. pro bazální inzulín.
V rodinné anamnéze se DM nevyskytuje, otec i matka mají cca 80 let, oba jsou onkologicky nemocní, v regresi a sledování, mladší sestra je zdráva. Ona sama do doby diagnózy DM nikdy nebyla nemocná, vystudovala střední ekonomickou školu a pracovala jako sekretářka ředitele výrobní firmy. Měla spokojenou rodinu, starala se tříleté dítě a finančně rodina nijak nestrádala. V úvodu onemocnění DM byla hospitalizována pro kolapsový stav s vysokou glykemií (přes 35 mmol/l) a těžkou ketoacidózu. Sdělení diagnózy DM 1. typu vyvolalo u pacientky akutní psychotickou ataku, kdy potřebovala péči psychiatra. Po návratu z nemocnice špatně zvládala zaměstnání, péči o rodinu a bohužel se jí nedostalo žádné podpory od manžela ani rodičů v těžké životní situaci. Přišla o zaměstnání, následoval rozvod, dítě dostal do péče manžel a navíc své dítě pak již nikdy neviděla. Rodiče i sestra se od ní distancovali a pacientka skončila tzv. „na ulici“.
Při prvotním vyšetření v naší ambulanci byly zjištěny tyto hodnoty: TK 138/88 mmHg, TF 92, hmotnost 56,7 kg, výška 164 cm, BMI 21,08 kg/m2, obvod pasu 78 cm, PPG (2 hodiny) 20,7 mmol/l (asymptomatická), laboratorní FPG 21,1 2 mmol/l, HbA1c 98 mmol/mol, C-peptid nalačno < 3 pmol/l, TSH 2,99 mIU/l, fT4 15,0 pmol|/l, U/S 7,0, Kr/S 80, CKD-epi 1,34 ml/s, minerály v normě, celkový cholesterol 5,88 mmol/l, triglyceridy 1,01 mmol/l, HDL-cholesterol 2,22 mmol/l, LDL-cholesterol 2,89 mmol/l, non-HDL-cholesterol 3,65 mmol/l, poměr TC/HDL 2,8. Jaterní testy – bilirubin, AST, ALT, ALP, GMT v normě, albumin v moči 2,30 mg/l, index albumin/kreatinin 0,93 (v normě).
Na očním pozadí sklerotické cévy, ale není nález diabetické retinopatie. NT v normě, opakující se záněty spojivek a víček.
Z neurologického vyšetření – distální senzitivně-motorická polyneuropatie dolních končetin s poruchou čití na akrech, parestezie. EKG vyšetření ukázalo fyziologickou křivku, pouze se sklony k tachykardii. Cévní vyšetření – periferní angiopatie cév dolních končetin, bez stenóz, UZ břicha – steatofibróza jater.
V medikaci má pacientka doporučeny tyto léky – perindopril 5 mg/den, metoprolol 25 mg 2x denně, atorvastatin 10 mg, titrováno na 20 mg/den, kyselina acetylsalicylová 100 mg denně po jídle. Otázkou však u této pacientky vzhledem k její diagnóze a složité životní situaci bylo, zda pravidelně své léky užívá. Dle zjištění se jí nedaří medikaci pravidelně užívat, navíc uvádí, že pravidelně kouří, ale abstinuje.
Při druhé kontrole v naší ambulanci byla indikována změna inzulinoterapie. Pro větší bezpečnost, nízkou variabilitu a delší dobu trvání účinku (až 36 hodin) jsem vybrala bazální analog II. generace glargin 300 U/ml (Toujeo) s postupnou titrací na 27 U s.c./24 hodin, protože u této pacientky existovala pouze jediná možnost, a to znát hodnotu ranní glykemie nalačno. Bezpečnost inzulínu Toujeo je potvrzena řadou studií. Ve studii OneCare byl u pacientů léčených inzulínem Toujeo zjištěn hladší průběh glykemické křivky a také významný rozdíl v TIR v průběhu noci oproti pacientům léčených inzulínem degludek. Jako prandiální inzulín byl pacientce nastaven inzulín Apidra v předplněném peru SoloStar. Měření glykemie prováděla pacientce ošetřovatelka z charity, sama pacientka si nebyla schopna změřit glykemie.
Během dalších 6–12 měsíců pacientka neměla žádné těžké hypoglykemie ani kolapsové stavy s nutností hospitalizace. Podařilo se u ní získat důvěru v nastavenou medikaci a hlavně v bezpečnost inzulinoterapie. Pacientka navíc sama projevila snahu o spolupráci a naučila se samostatně provádět selfmonitoring glykemií. V současné době se snaží i o denní profily glykemií. Pokud má glukometr s sebou při kontrole v ambulanci, je patrný stále nepoměr mezi počtem měření a počtem předepisovaných a spotřebovaných měřících proužků.
Hodnoty HbA1c (u takto komplikované pacientky je pokládáme za velký úspěch léčby) během kontrol v ambulanci vypadal následovně: 92,0….88,0….75,0….73,0….66,0….65,0 mmol/mol a zatím nejlepší dosažená hodnota byla 62,0 mmol/mol. LDL-cholesterol má při pravidelné medikaci na hodnotě pod 2 mmol/l. Velice důležité je, že se u pacientky dále nerozvíjejí komplikace diabetu a navíc u ní vymizely akroparestezie dolních končetin. Kontroly očního pozadí, neurologické kontroly, EKG (někdy u ní obtížně vymahatelné) absolvuje každé 1–2 roky.
