Obezita není jen problémem nepadnoucích šatů, jde o závažné onemocnění, které samo o sobě tvoří podhoubí pro rozvoj závažných zdravotních komplikací. Ukázkovým příkladem je diabetes mellitus 2. typu, kde je nadváha nebo obezita přítomna u 64 % mužů a u 77 % u žen. Vedle diabetu 2. typu je nadváha a obezita spojena se zvýšeným rizikem hypertenze, onemocněním srdce a cév, dyslipidemií, artrózou, nealkoholickou steatohepatitidou, nemocemi žlučníku, syndromem spánkové apnoe a některými typy nádorů (konkrétně nádorů prsu, prostaty, tlustého střeva a konečníku), opomenout nesmíme ani psychosociální komplikace (nízké sebevědomí, deprese, úzkost). Výskyt uvedených komplikací se zvyšuje se stoupajícím BMI (body mass indexem). Nadměrná tělesná hmotnost ve výsledku snižuje kvalitu života a zkracuje jeho očekávanou dobu, zároveň představuje významnou socioekonomickou zátěž, jelikož obézní lidé jsou častěji nemocní. Prevalence nadměrné hmotnosti v České republice přesahuje 50 %, stejně jako v řadě dalších evropských zemí. Alarmující je i nárůst obezity v dětské populaci, kde je rizikový především fakt, že z obézního dítěte se v řadě případů stává těžce obézní dospělý.
Základem léčby nadváhy a obezity je úprava stravovacích a pohybových návyků, psychoterapie (v léčbě obezity se osvědčuje především kognitivně-behaviorální terapie) a v odůvodněných případech je možné přistoupit i k léčbě chirurgické. Současné dlouhodobé studie ukazují, že po bariatrickém výkonu dochází k podstatnému snížení úmrtnosti i k poklesu rizika rozvoje nových chorob, souvisejících s obezitou, ke snížení potřeby zdravotní péče a poklesu přímých nákladů na zdravotní péči. Z rozsáhlých metaanalýz vyplývá, že profit z chirurgického řešení obezity mají především diabetici. Chirurgická léčba cukrovky 2. typu toto onemocnění výrazně zlepšuje (dochází k úpravě hodnot glykemie a glykovaného hemoglobinu) u více než 85 % diabetiků, z toho téměř u 75 % dochází k úplnému vyléčení. V podstatě neexistuje jiná, dlouhodobě úspěšnější léčba vysokých stupňů obezity. Bariatrické řešení obezity je schopno nejen zlepšit, ale i úplně vyléčit řadu onemocnění vzniklých v souvislosti s obezitou, přičemž zároveň působí jako prevence proti vzniku těchto onemocnění.
Největší a nejrychlejší hmotnostní úbytky lze očekávat v prvním roce po výkonu, v dalším roce jsou již úbytky menší, jelikož dochází k adaptaci na nižší energetický příjem. Průměrné hmotnostní úbytky činí 15–25 % původní tělesné hmotnosti.
1. Pacienti ve věku 18 až 60 let
V individuálních případech je možné obezitu řešit i u mladistvých nebo u osob starších 60 let, povolení k operaci je však vždy výsledkem multidisciplinárního řízení. U pacientů mladších 18 let musí být jasné, že budou schopni dodržovat režim, u pacientů starších 60 let musí být prokázán příznivý efekt operace na kvalitu života a prodloužení jeho délky.
2. BMI ≥ 40 kg/m2 nebo BMI 35–40 kg/m2, jsou-li přítomny komplikace, u kterých lze předpokládat zlepšení po snížení hmotnosti navozeném chirurgickým výkonem (např. metabolické poruchy, kardiorespirační choroby, závažná kloubní onemocnění, závažné psychologické problémy vázané na obezitu).
Důležité je vycházet z výchozí hodnoty BMI, nikoli z hodnoty před operací. Řada pacientů zhubne již předoperačně na hodnoty nižší, než je požadované BMI pro chirurgický zákrok, což je naprosto v pořádku. Mnozí pacienti jsou indikováni k bariatrickému zákroku právě z důvodu, že jsou schopni zhubnout i poměrně značné množství kilogramů, ale v následujícím období u nich dochází k opětovnému vzestupu hmotnosti.
3. Schopnost dlouhodobě dodržovat doporučení.
1. Primární kontraindikací je, pokud nelze doložit žádnou dosavadní obezitologickou péči.
2. Není-li pacient schopen účasti v dlouhodobém medicínském sledování.
3. Dekompenzovaná psychiatrická onemocnění, závažné deprese a poruchy osobnosti, pokud léčba není doporučena psychiatrem se zkušeností s obézními. Kontraindikací jsou i přítomné poruchy příjmu potravy.
4. Abúzus alkoholu a/nebo drogová závislost.
5. Onkologické sledování pro malignitu.
6. Závažné poruchy imunity.
7. Těhotenství a laktace.
8. Neschopnost sebepéče bez dlouhodobého rodinného či sociálního zázemí, které by péči zajistilo.
Bariatrické operace se v zásadě dělí na restriktivní a malabsorpční.
Výkony omezující množství stravy zmenšením kapacity žaludku (restriktivní):
Výkony omezující vstřebávání živin a energie (výkony malabsorpční):
Kombinované výkony
Obr. 1: Adjustabilní gastrická bandáž
Obr. 2: Sleeve gastrektomie
Obr. 3: Roux-en-Y gastrický bypass
V případě, že nejsou přítomny specifické komplikace, je vždy preferováno laparoskopické provedení operace.
Principem restriktivních operací je zmenšení objemu žaludku a omezení množství přijímané stravy. U malabsorpčních výkonů je obcházeno duodenum a proximální jejunum, což zabrání vstřebávání značné části přijímaných živin. Provádějí se i kombinované výkony, které zmenšují kapacitu žaludku a zároveň omezují vstřebávání živin, příkladem je gastrický bypass. Potencionální nedostatky ve výživě se odvíjejí od typu provedeného chirurgického zákroku a samozřejmě od compliance pacienta. U restriktivních typů operací se lze setkat s omezením sekrece kyseliny chlorovodíkové, která je nezbytná pro redukci trojmocného železa na lépe vstřebatelnou dvojmocnou formu, snížená bývá i tvorba vnitřního faktoru spojená se sníženou absorpcí vitaminu B12 v ileu. V případě nevhodného výběru potravin pacientem hrozí i proteinová malnutrice, nízký příjem vápníku, železa a vitaminu D. Malabsorpční zákroky jsou v porovnání s restriktivními operacemi z hlediska případných karencí rizikovější, zejména s ohledem na snížené vstřebávání vápníku, železa, mědi, vitaminu D, zinku, hořčíku a mědi. Přítomna bývá i maldigesce makronutrientů, především bílkovin. Omezena bývá i absorpce tuků, v tuku rozpustných vitaminů, reabsorpce žlučových kyselin a vitaminu B12. Pro minimalizaci rizik vyplývajících z nedostatečné výživy jsou velmi důležité důkladné a opakované nutriční konzultace a to jak před plánovaným zákrokem, tak v následném období.
Většina pacientů před plánovaným bariatrickým zákrokem podstupuje běžnou konzervativní léčbu obezity, kde se soustřeďujeme především na úpravu stravovacích návyků ve smyslu:
Edukace zpravidla vyžaduje důkladné vysvětlení významu a zdrojů hlavních živin a jejich zastoupení v dietě, vysvětlení práce s tabulkami energetických hodnot, nácvik výběru vhodných potravin, důležité jsou i informace o tepelné úpravě. Pacient v předoperační fázi musí být detailně informován o principu a rizicích bariatrického zákroku, podmínkách dodržování nutných postupů a měl by si již v tomto období cvičně odměřovat doporučený objem porce a trénovat příjem tekutin odděleně od pevné stravy. Pokud není pacient schopen změnit současné stravovací návyky, je bariatrický výkon kontraindikován.
Předoperační péče je komplexní, svůj názor o vhodnosti či nevhodnosti podstoupit bariatrický zákrok vyslovuje lékař internista, chirurg, psycholog a nutriční terapeut. Jestliže jeden z odborníků není o vhodnosti zákroku přesvědčen, zákrok se odkládá nebo zcela kontraindikuje.
Krátce po zákroku je nutné infuzní podávání léků a tekutin, délka infuzní terapie závisí na typu výkonu a pohybuje se od několika hodin (např. po gastrické bandáži či plikaci) po dobu několika dní (obecně po malabsorpčních výkonech). Následuje podávání ledových kostek a popíjení čiré vody, nejprve po lžičkách, postupně po doušcích. První 1 až 2 týdny po operaci je indikována strava tekutá, následuje 3 až 4 týdenní období stravy kašovité, s pozvolným přechodem na stravu běžné konzistence. Objem jednotlivé porce je omezen zprvu na 100 ml, s postupem času na 150 ml. Vhodnými potravinami pro tekutou fázi jsou zakysané mléčné výrobky, vodou ředěný jogurt, mléko, maso-zeleninové vývary, proteinové nápoje. Ve fázi kašovité stravy mají být zařazovány přednostně potraviny bohaté na bílkoviny (rybí maso, drůbež, jogurty, tvarohy, pudinky, mléčné výrobky), poměrově menší část pak tvoří sacharidy (ovocné pyré, doměkka uvařená zelenina, brambory, dle individuální snášenlivosti rýže, těstoviny). Strava má být šetřící, nekořeněná, jídla doměkka uvařená. Z nápojů je nejvhodnější voda, slabší čaje, v menší míře vodou ředěné džusy nebo zeleninové šťávy. Alkohol, sycené nápoje a káva nejsou v tomto období vhodné.
Nerespektování výživových doporučení v časném pooperačním období může vést k velmi závažným, život ohrožujícím komplikacím. V pozdějším období může být porušování diety příčinou nedostatečných váhových úbytků nebo opětovného přibírání na váze.
Zastoupení hlavních živin po bariatrických zákrocích se vyznačuje důrazem na bílkoviny, které mají tvořit 30–35 % z celkového energetického příjmu, 30 % tuky a zbytek sacharidy. Příjem jednoduchých sacharidů je třeba omezit na minimum, a to především po malabsorpčních výkonech s přítomným dumping syndromem. Aby byl příjem bílkovin během dne dostatečný, měla by alespoň 4 jídla z doporučovaných 5 až 6 jídel/den bílkovinu obsahovat. Z bílkovinných potravin jsou vhodné zejména ty, které obsahují v malém objemu velké množství bílkovin (př. tvaroh, tvrdý tvaroh, maso, sardinky, tuňák, bílky). U pacientů po malabsorpčních výkonech není jednoduchá záležitost zajistit denní příjem minimálně 90 g bílkovin. Je proto nezbytné, aby kromě běžné stravy klient denně vypil 1 litr nízkotučného kefíru/mléka nebo „mimo“ snědl 250 g tvarohu. Hypoproteinemie se u malabsorpčních výkonů objevuje většinou v prvním půl roce od operace a dobře reaguje na perorální podání proteinových suplement, např. ve formě mléčné bílkoviny (Protifar). Zajištění adekvátního příjmu bílkovin může být problematické u pacientů s laktózovou intolerancí nebo u pacientů, kteří z různých důvodů odmítají maso nebo nekonzumují mléčné výrobky.
Při sestavování jídelníčku se pacienti mohou řídit principem zdravého talíře, k odměřování doporučené porce slouží měrky o různém objemu. Výběr potravin se řídí stejnými pravidly jako u redukční diety, zvláštní pozornost zasluhují potraviny o malém objemu a velké energetické denzitě (nutela, slazená mléka, smetanové mléčné výrobky, tvrdé uzeniny, sladkosti, sladké nápoje, alkohol, atd.), které mohou být příčinou neúspěchů.
Péče o pacienta po bariatrickém zákroku nekončí operací, pro zajištění co nejvyšších hmotnostních úbytků a zachování dobrého nutričního stavu jsou důležité i následnxé pravidelné kontroly u nutričních terapeutů. Pacient by měl před každou návštěvou pečlivě zapisovat jídelníček, vč. velikosti porce, druhu jídla a příjmu tekutin. Pro pacienty, kteří inklinují k uzobávání nebo pojídání různých snacků během dne se osvědčuje dlouhodobé zapisování, které je důležitou součástí psychobehaviorální terapie a pomáhá zvládat kontrolu nad příjmem jídla.
Publikováno v časopisu Sestra v diabetologii 3/2014.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
