Možné nutriční deficity po bariatrických operacích

Při vyšších stupních obezity nebo přítomných zdravotních komplikacích představují bariatrické zákroky velmi účinný nástroj řešení obezity. Bariatrické řešení obezity je schopno nejen zlepšit, ale i úplně vyléčit řadu onemocnění vzniklých v souvislosti s obezitou, přičemž zároveň působí jako prevence proti vzniku těchto onemocnění.

Úspěšnost redukce hmotnosti po operaci však do značné míry závisí na compliance pacienta a na dodržování režimových opatření, jelikož operace je pouze dílčí částí dlouhodobé léčby. Pro minimalizaci rizik vyplývajících z nedostatečné výživy jsou velmi důležité důkladné a opakované nutriční konzultace, a to jak před plánovaným zákrokem, tak v následném období. U malabsorbčních a kombinovaných výkonů je nezbytná trvalá kontrola a substituce mikro- a makronutrientů.

Možná rizika související s výživou

Bariatrické operace se v zásadě dělí na restriktivní (omezující velikost žaludku) a malabsorpční (vedoucí ke sníženému vstřebávání živin). Potencionální nedostatky ve výživě se odvíjí od typu provedeného chirurgického zákroku a samozřejmě od spolupráce pacienta. Principem restriktivních operací (adjustabilní gastrická bandáž, plikace žaludku, sleeve gastrektomie) je zmenšení objemu žaludku a omezení množství přijímané stravy. U malabsorpčních výkonů (hlavním představitelem je biliopankreatická diverze) je obcházena horní část tenkého střeva (duodenum a proximální jejunum), což zabrání vstřebávání značné části přijímaných živin. Provádějí se i kombinované výkony, které zmenšují kapacitu žaludku a zároveň omezují vstřebávání živin, příkladem je Roux-en-Y gastrický bypass.

Nutriční komplikace po bariatrických operacích bývají způsobeny hlavně restrikcí energetického příjmu, malabsorpcí živin a mnohdy také nutričními deficity přítomnými již před operací. Výskyt a závažnost nutričních nedostatků závisí především na typu operace a s ní souvisejícím stupni malabsorpce, dlouhodobém výživovém stavu jedince a jeho stravovacích zvyklostech. Další možnou příčinou zhoršeného nutričního stavu, vedoucího k deficitnímu příjmu živin, je intolerance některých druhů potravin. Potíže se objevují hlavně v prvních šesti měsících od operace a týkají se zejména červeného a drůbežího masa, rýže a citrusových plodů. Lze se setkat i s nesnášenlivostí mléka, což je dáno sekundární laktózovou intolerancí vznikající v důsledku rychlejšího přestupu tráveniny ze žaludku do tenkého střeva.

Které nutriční látky bývají nejčastěji deficitní?

Operace restriktivního typu nebývají spojeny se závažnějšími nutričními nedostatky. V případě nevhodného výběru potravin pacientem však hrozí proteinová malnutrice, nízký příjem vápníku, železa a vitaminu D.

Malabsorpční zákroky jsou v porovnání s restriktivními operacemi z hlediska případných karencí rizikovější, zejména s ohledem na snížené vstřebávání vápníku, železa, mědi, vitaminu D, vitaminu B12, zinku, hořčíku a mědi.

Bílkoviny

Příjem bílkovin bývá snížen po všech bariatrických operacích, riziko rozvoje proteinové malnutrice je však nejvýraznější po malabsorpčních zákrocích. V těchto případech vykazuje 18–25 % pacientů deficit bílkovin, u restriktivních operací to jsou 2 %. Rizika plynoucí z nedostatečného příjmu bílkovin se potencují při stavech spojených se zvýšenou potřebou bílkovin, jako je například těhotenství nebo závažnější infekce. Častou příčinou proteinové malnutrice je také pacientova nespolupráce.

Příjem bílkovin bývá nízký zejména v prvním roce po operaci, kdy je redukce hmotnosti nejvyšší. Nedostatek bílkovin ve stravě pak může vést k nežádoucímu úbytku aktivní svalové hmoty, pocitům hladu a ve výsledku k porušování redukčního režimu. Projevem dlouhodobějšího nedostatečného příjmu bílkovin je únava, otoky, zhoršené hojení ran a vypadávání vlasů. Mírné vypadávání vlasů je sice v prvních měsících po bariatrické operaci normální, pokud ale přetrvává i po šesti měsících od zákroku, je třeba myslet na deficit proteinů.

Podle současných doporučení by měl příjem bílkovin činit alespoň 65–75 g/den. V případě biliopankreatické diverze je minimální doporučený příjem bílkovin 90 g, lépe však 120 g/den.

Doporučeného příjmu bílkovin není snadné dosáhnout, a to z několika důvodů. Klíčová je v tomto případě práce nutričních terapeutů, jejichž úkolem je ukázat pacientovi zdroje bílkovin a poukázat na fakt, že obsah bílkovin je v mnoha potravinových zdrojích nízký. Řada lidí se například domnívá, že ve 100 g masa je 100 g bílkovin nebo že jeden jogurt postačí k pokrytí denní dávky bílkovin.

Při vysvětlování zásad stravování po bariatrické operaci se s úspěchem uplatňuje použití názorných pomůcek. Patří mezi ně například misky a nádoby o objemu 150 ml, ukázky bariatrického talíře a/nebo potravinové pyramidy, fotografie srovnávající běžnou a bariatrickou porci atp. Pacient by si měl sám před operací vyzkoušet, jak velká je porce o objemu 150 ml, co obnáší pravidelný jídelní režim nebo pití tekutin odděleně od pevné stravy.

Důležité je opakovaně zdůraznit nutnost zařazovat bílkoviny ke každému pokrmu. Příčinou nedostatečného příjmu bílkovin může být vedle nízké úrovně nutriční gramotnosti i laktózová intolerance vedoucí k vyřazení mléčných výrobků z jídelníčku. Zajištění adekvátního příjmu bílkovin může být problematické u pacientů, kteří z různých důvodů odmítají maso nebo nekonzumují ryby či mléčné výrobky. Tyto skutečnosti by měl pacient včas sdělit nutričnímu terapeutovi, aby mohli společně hledat odpovídají náhrady. Například klient nemusí konzumovat mléko a jogurty, které nemá rád, ale může zařadit tvaroh nebo tvrdé sýry, jež toleruje bez problémů, maso je možné nahradit výrobky ze sóji nebo využívat fortifikované náhrady mléka.

V prvních obdobích po operaci (tj. fáze tekuté stravy následovaná fází kašovitou) je doporučováno používat speciální modulární dietetika (např. Protifar, Fresubin protein powder) v množství alespoň 30 g/den. Vysokobílkovinné doplňky stravy mají však své místo i v dlouhodobém režimu. Může se jednat o doplňkové proteinové nápoje, tyčinky nebo již zmíněná modulární dietetika. Velmi důležitá je spolu s množstvím bílkovin i jejich kvalita, především s ohledem na obsah leucinu, který v pooperačním období napomáhá udržení svalové hmoty. Nejvydatnějšími zdroji leucinu jsou vejce, maso, tvrdé sýry, luštěniny, sójové výrobky a proteinové doplňky stravy na bázi syrovátky.

Jak předcházet nutričním nedostatkům

Důležité je dodržovat následující opatření:

• Pečlivě odměřujte velikost porce na 100–150 ml za použití vhodných odměrek. Odměřování má význam i tehdy, když má pacient velikost porce „v oku“. Postupem času se totiž objevuje tendence plíživě zvětšovat velikost porce, a tím i navyšovat energetický příjem.
• Tekutiny přijímejte odděleně od pevné stravy (před jídlem má být rozestup 30 minut a po jídle 60 minut), tekutiny popíjejte, nepijte najednou objem větší než 100 ml. Nedoporučuje se pít s brčkem, jelikož se tak hůř kontroluje množství vypitých tekutin. Nejvhodnější jsou sportovní lahve s „pítkem“, které umožňují regulovat přijímané množství tekutin. Popíjení mezi jídly je významné i z důvodu zajištění dostatečné hydratace, a tím i prevence rychlého vypití většího množství tekutin z důvodu žízně. Při výběru tekutin dávejte přednost nekalorickým nápojům. Džusy, nektary, slazené nápoje nebo káva se smetanou jsou energeticky bohaté a mohou být příčinou pomalé redukce nebo stagnace hmotnosti.
• Důkladně sousto rozžvýkejte, nehltejte, jezte a pijte pomalu.
• Jestliže se již cítíte nasycení, přestaňte jíst, popř. dojezte bílkovinnou část pokrmu.
• Dbejte na to, aby každý hlavní pokrm (tj. snídaně, oběd a večeře) obsahoval všechny složky tzv. bari-talíře (bílkoviny, sacharidy, malé množství tuku a zeleninu/ovoce).
• Operace není všemocná, proto trvale dodržujte zásady redukční diety.
• Pro vaši kontrolu je ideální si dlouhodobě zapisovat jídelníček.
• Buďte opatrní s konzumací alkoholu. Alkohol je sám o sobě kalorický, a navíc nepříznivě ovlivňuje sebekontrolu.
• V případě malabsorpčních zákroků dbejte na substituci multivitaminovými preparáty, vápníkem, železem, vitaminem K a vitaminem D. Po malabsorpčních výkonech je vždy doporučována celoživotní denní profylaktická perorální suplementace vitaminů a mikronutrientů ve formě multiminerálových/multivitaminových doplňků stravy, kde jsou alespoň tři čtvrtiny všech mikronutrientů. Suplementovaná dávka by měla tvořit 200 % doporučované denní dávky pro zdravé osoby (RDA), ve vyšší dávce je nutné suplementovat specificky vápník, přednostně ve formě kalcium citrátu. Doporučená denní dávka substituce po BPD je 1 000–2 000 mg vápníku a vitaminu D v dávce 800–3 000 IU s postupným zvyšováním až na 300 000 IU/týden.
• Dbejte na pravidelný jídelní režim a pestrost stravy.

Závěr

Nerespektování výživových doporučení v časném pooperačním období může vést k závažným komplikacím. V pozdějším období může být porušování diety příčinou nedostatečných úbytků hmotnosti nebo opětovného přibírání. Jak již bylo zmíněno, důležité jsou pravidelné kontroly u lékaře a nutričního terapeuta.

Literatura

1. Brolin, R. E., LaMarca, L. B., Kenler, H. A., Cody, R. P. Malabsorptive gastric bypass in patients with superobesity. J Gastrointest Surg 6, 2: 195–203, 2006.

2. Busetto, L., Dicker, D., Azran, C. et al. Practical recommendations of the obesity management task force of the European Association for the study of obesity for the post-bariatric surgery medical management. Obes Facts 10, 6: 597–632, 2017.

3. Dolan, K., Hatzifotis, M., Newbury, L. et al. A clinical and nutritional comparison of biliopancreatic diversion with and without duodenal switch. Ann Surg 240, 1: 51–56, 2004.

4. Fried, M. Bariatrická a metabolická chirurgie: Nové postupy v léčbě obezity a metabolických poruch. Praha: Mladá fronta, 2011.

5. Heber, D., Greenway, F. L., Kaplan, L. M. et al. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 95, 11: 4823–4843, 2010.

6. Layman, D. K. The role of leucine in weight loss diets and glucose homeostasis. J Nutr 133, 1: S261–S267, 2003.

7. Mechanick, J. I., Youdim, A., Jones, D. B. et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient – 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring) 21, Supl. 1: S1–S27, 2013.

8. Dagan, S. S., Goldenshluger, A., Globus, I. et al. Nutritional recommendations for adult bariatric surgery patients: clinical practice. Adv Nutr 8, 2: 382–394,

9. Westerterp-Plantenga, M. S., Lejeune, M. P. G. M., Nijs, I. et al. High protein intake sustains weight maintenance after body weight loss in humans. Int J Obes Relat Metab Disord 28, 1: 57–64, 2004.

10. Westerterp-Plantenga, M. S. The significance of protein in food intake and body weight regulation. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 6, 6: 635–638, 2003.

Publikováno v časopisu Kazuistiky v diabetologii 3/2021.