Získaná hypotyreóza

Subjektivní příznaky

Únava, spavost, nevýkonnost, svalová slabost, zhoršení prospěchu ve škole, zimomřivost, porucha hlasové fonace (já „mutuji“, tak hodnotí svůj hlas i dívky), artralgie, obstipace, suchá pokožka, xerodermie, snížená chuť k jídlu, váhový přírůstek, poruchy menstruace u dívek, hrubé lomivé, vlasy.

Objektivní příznaky

Růst: nejdůležitější a nejcitlivější ukazatel poruchy – nikdy nechybí.

Kostní zrání: opoždění je úměrné retardaci růstu, extrémní retardace ukazuje na závažnou a dlouhotrvající hypotyreózu.

Dentice: opožděná.

Svalstvo: svalová slabost u 30–40 % dětí s hypotyreózou. Svalová hmota bývá normální, ale můžeme pozorovat i atrofii. U dětí s hypotyreózou se může objevit myopatie (pseudohypertrofie svalová). Postihuje svalstvo pletence pánevního a ramenního a vede ke svalové hypertrofii. Mohou být postiženy i jiné svalové skupiny, včetně svalů obličeje a jazyka. Je zvýšená i kreatinfosfokináza. Šlachookosticové reflexy se zpomalují (reflex Achillovy šlachy).

Senzineurální hluchota: běžný důsledek nedostatku tyreoidálních hormonů u déletrvající hypotyreózy (u všech dětí s kongenitální hypotyreózou je povinný opakovaný sluchový screening – otoakustické emise).

Sexuální vývoj: poruchy pohlavního dospívání se objevují u obou pohlaví. Vývoj je disharmonický. Nerespektuje časový plán fyziologického pohlavního dospívání – u většiny dětí je opožděn proporcionálně k retardaci skeletálního věku. Nicméně u některý dětí se mohou objevit známky pubertas praecox. U dívek se jedná o předčasným vývoj prsou (telarché praecox) spolu se zvětšenými ovariálními folikly. U chlapců se může objevit izolované zvětšení testes. Gonadotropiny a prolaktin jsou zvýšené (TRH stimuluje jak TSH tak PRL). S léčbou dochází k regresi sekundárních pohlavních znaků. Předčasná aktivita gonadotropních hormonů může sice zrychlit růst, ale také způsobit předčasný uzávěr růstových štěrbin a snížit genetickou růstovou prognózu. Catch up růstu se někdy nepodaří právě díky aktivitě gonadotropinů (určité zlepšení prognózy tělesné délky přinesla analoga gonadoliberinů).

Orgánové příznaky spojené s myxedémem

Srdce: bradykardie, perikarditis.

Střevní: klasickým příznakem je obstipace, ale při myxedému se objevují průjmové stolice.

Myxedémové prosáknutí podkoží: typický obličejový vzhled (tvář Eskymáka). Chybí důlek při zatlačení edematózního místa (pitless).

Metabolické důsledky hypotyreózy: snížení perspiratio insensibilis – porucha hospodaření s vodou, syndrom nepřiměřené sekrece adiuretinu (riziko hyponatremie a intoxikace vodou),

porucha konjugace a detoxikace v játrech.

Závažné komplikace hypotyreoidismu spojeného s myxedémem

Kongestivní srdeční selhání

Porucha ventilace

Hyponatremie – nepřiměřená sekrece adiuretinu (SIAD) a renální selhání

Ileus: hypomotilita

Hypotermie a chybění odpovědi na sepsi

Adrenální insuficience (lazy adrenalitis syndrom při nedostatku TH)

Zpomalená reakce na stres

Přidružená adrenální nebo hypofyzární onemocnění

Koagulopatie

Biochemické vyšetření u získané primární hypotyreózy

Děti se získanou primární hypotyreózou mají velmi nízké hladiny T4 a výrazně vysoké hladiny TSH. Bývá přítomna hypercholesterolemie a anemie.

Klinické vyšetření

Aspekce + palpace: aspekce/záklon hlavy s pohledem na strop, vyzvat k polknutí, při pohybu štítné žlázy lze sledovat její velikost. U novorozenců a malých kojenců vyšetřujeme v klíně, hlavičku směrem ke kolenům. Vhodným a jednoduchým vodítkem je doporučení WHO – velikost laloku štítné žlázy by neměla přesahovat velikost terminálního článku palce vyšetřovaného dítěte. Hodnotíme nejen velikost, ale i symetrii laloků, konzistenci, povrch (hladký nepravidelný), přítomnost uzlů.

Terapie hypotyreózy

Lékem volby je sodná sůl levothyroxinu – L-thyroxin (LT4).

            Správně dávkovaná má vysoký stupeň účinku a minimální riziko vedlejších účinků. Při mírné hypotyreóze nasazujeme substituční terapii levothyroxinem 1–2 µg/kg/den. Při hluboké hypotyreóze se může vyvinout pseudotumor cerebri (zvýšený intrakraniální tlak, normální anatomické poměry, negativní likvorový nález, pozitivní symptomy včetně edému papily). Proto nasazujeme 1/3–1/2 konvenční dávky a teprve po týdnech přecházíme na obvyklé dávky levothyroxinu.

            Plná substituční dávka levothyroxinu vyjádřená v µg/kg/den je přibližně 5 µg/kg (1–5 let), 4 µg/kg (6–12 let), 2–3 µg/kg pro adolescenty. Dávka u primární hypotyreózy bývá vyšší než u centrální hypotyreózy.

            Levothyroxin je dobře absorbován v tenkém střevě, poločas účinku je 7 dnů. Dávka se podává vzhledem k absorpci 30 minut před jídlem (absorpce může být snížena současným podáváním Ca a Fe). Na zhoršené vstřebávání musíme myslet při malabsorpci – u autoimunitní tyreopatie může být sdružena s celiakií.

Prognóza

Hypotyreóza po 3. roce věku nevede k poruše kognitivních funkcí. Největším nebezpečím dlouho trvající neléčené hypotyreózy je prognóza snížení tělesné výšky. Pokud je příčinou hypotyreózy autoimunitní tyreoiditida, pak stejně jako u jiných autoimunitních onemocnění mohou být periody remise – tyreoidální funkce může široce fluktuovat a léčba může být přechodně vysazena. To neplatí u pacientů s vyšší hladinou TSH i přes léčbu levothyroxinem nebo s atrofií štítné žlázy. Adolescentní dívky by měly být informovány, že většinou potřebují více levothyroxinu pokud užívají kontraceptiva obsahující estrogeny. Dále musí být informovány o přísné kompenzaci v prekoncepční péči a během gravidity. Při užívání některých léků, je nutné počítat se zvýšenou potřebou levothyroxinu vzhledem ke zvýšené clearance T4 (fenytoin, rifampicin, karbamazepin).

Získaná hypotyreóza – zhodnocení

Na hypotyreózu je nutné myslit u každého dítěte s poruchou růstu. Především je nutné zvažovat lehčí late onset formy kongenitální hypotyreózy – často dyshormonogeneze, zrádná je mutace pro beta podjednotku TSH, kterou nemůžeme zachytit novorozeneckým screeningem a je diagnostikována později. Ektopická žláza může být dlouho kompenzovaná.

            U starších dětí je nejčastěji příčinou hypotyreózy autoimunitní tyreoiditis, vzácněji stav po subakutní tyreoiditidě, dále vliv léků, radioterapie.

            Výjimečná příčina hypotyreózy je zvýšená exprese dejodázy MDI typ III u rozsáhlého hemangiomu jater nebo kůže. Přestože se jedná o vzácnou příčinu hypotyreózy, pátráme po skrytém hemangiomu u nejasné etiologie a tento stav vyžaduje vysokou substituční dávku levothyroxinu. Prevalence hypotyreózy je vyšší u diabetes mellitus 1. typu, u chromozomálních aberací. Hypotyreóza je součástí APS (autoimunitní polyglandulární syndrom).

Proč je nutné u hypotyreózy způsobené rozsáhlým hemangiomem substituovat vysokou dávkou levothyroxinu?

Hypotyreóza je konsumpční. Dejodáza typ III neustále převádí T4 na T3, a tak se spotřebovává. Naštěstí stav je self-lifting, mizí spontánně kolem 6. roku věku.

Proč je nutné u hypotyreózy způsobené rozsáhlým hemangiomem substituovat vysokou dávkou levothyroxinu?

Hypotyreóza je konsumpční. Dejodáza typ III neustále převádí T4 na T3, a tak se spotřebovává. Naštěstí stav je self-lifting, mizí spontánně kolem 6. roku věku.

Na co myslet, pokud se nepodaří dosáhnout uspokojivé hladiny TSH?

• Non-compliance. Levothyroxin je nutné podávat 30 minut před snídaní, v pravidelnou dobu.
• Řada léků zhoršuje vstřebávání levothyroxinu (kalcium, železo, rifampicin, karbamazepin).
• Amiodaron zhoršuje konverzi T4 na T3.
• Blokádu dejodázy typ I způsobuje deficit selenu (např. u PKU fenylketonurie).
• Konsumpční hypotyreóza – hemangiom.
• Celiakie, nespecifické střevní záněty, průjmová onemocnění.

Příběh Davida

Davidův příběh je dokladem velmi obtížné diferenciální diagnostiky u dětí. Hypotyreóza kongenitální nebo autoimunitní tyreoiditis?

            David byl vždy vysoký štíhlý kluk, který se výtečně učil a rád sportoval. V rodině se onemocnění štítné žlázy nevyskytuje, bratranec má diabetes mellitus 1. typu. V 8 letech se David nápadně změnil. Byl ospalý, letargický, neměl do ničeho chuť, přestal sportovat, protože tvrdil, že ostatním klukům nestačí. I ve škole učitelé pozorovali změnu. David působil unaveným dojmem, zcela bez zájmu o cokoliv. Změnil se i jeho vzhled. Zdaleka to již nebyl štíhlý kluk a jeho maminka tvrdila, že nevypadá normálně. Zdálo jí, že neroste a jen tloustne. Zpětně hodnocena růstová rychlost se skutečně výrazně snížila. Za poslední rok vyrostl jen 3 cm (do té doby rostl 5–6 cm za rok), přibral 6 kg. Nicméně se nic nedělo až do chvíle, kdy se objevily nevysvětlitelné průjmy, které byly důvodem k přijetí na infekční oddělení.

            Při klinickém vyšetření si „nápadného vzhledu Eskymáka“ nikdo nevšiml, ale byla zjištěna výrazná bradykardie, srdeční frekvence 45/min, na EKG nízká voltáž a při echokardiografickém vyšetření byl zjištěn perikardiální výpotek. V této chvíli již bylo vysloveno podezření na hypotyreózu.

            Ta se potvrdila při základním vyšetření funkčních tyreoidálních testů. TSH >100 mUI/l, T4 <40 nmol/l. Primární hypotyreóza byla tedy potvrzena, ale zatím nebyla určena etiopatogeneze. Autoprotilátky AbTPO, AbTg byly negativní. Sonografie prokázala hypoplastickou štítnou žlázu (objem 4 ml) s normální echogenitou. Byla nasazena substituční léčba levothyroxinem, vzhledem k těžké hypotyreóze s postupně se zvyšující dávkou levothyroxinu. Během několika měsíců vypadal David normálně. Opět štíhlý, normálně rostoucí kluk, který se vrátil k dřívějším sportovním aktivitám.

            Pravidelné šestiměsíční kontroly v endokrinologické ordinaci prokazovaly normální růst a vývoj, hladiny TSH v normě, autoprotilátky 1× ročně negativní. Po čtyřech letech, tzn. ve 12 letech věku, kdy byl David již studentem gymnázia, se jeho vzhled opět začal měnit. Opět nevypadal normálně. Tentokrát hubl a zdánlivě jako by se více vytahoval. Jeho maminku to tentokrát tolik neznepokojovalo, protože si říkala, že je normální, když pubertální kluk rychle roste a proto je hubený. Nadměrného pití si všimla, ale protože David hodně sportoval, brala to rovněž jako nutnost. Kromě žíznění a pití začal být David opět unavený, slabý. Pro zrychlené dýchání a podezření na respirační infekt vyhledali lékaře, který konstatoval těžkou dehydrataci, acetonový dech a odeslal dítě na dětské oddělení k hospitalizaci s podezřením na diabetickou ketoacidózu. Glykemie při přijetí byla 36 mmol/l, pH 7,1, BE-15, metabolický rozvrat, dehydratace. TSH 2,5 mIU/l, fT4 – eutyreóza při substituční dávce levothyroxinu 125 µg/den. AbTPO, AbTg hraniční. Po zvládnutí metabolického rozvratu byl převeden na intenzifikovaný inzulínový režim.

Co bylo u Davida špatně?

Měl David kongenitální hypoplazii štítné žlázy, která ještě v předškolním věku zajistila eutyreózu – těžká hypotyreóza se diagnostikovala až v 8 letech, kdy se David již výrazně opožďoval v růstu a měl myxedematózní rysy. Nebo měl David autoimunitní tyreoiditidu? A proč měl David u těžké hypotyreózy průjem?

Autoprotilátky byly negativní, štítná žláza byla hypoplastická a echogenita normální. Autoimunitní tyreoiditis + diabetes mellitus 1. typu je nejčastěji se vyskytujícím sdruženým autoimunitním onemocněním. Navíc v rodině se diabetes mellitus 1. typu vyskytoval. Přestože autoprotilátky proti AbTPO a AbTg byly zpočátku negativní, neznamenají definitivní vyloučení diagnózy autoimunitní tyreoiditidy. Negativita autoprotilátek proti štítné žláze je sice výjimečná, nacházíme ji při úplné atrofii štítné žlázy (u dětí se nevyskytuje), ale často se autoprotilátky objevují až v průběhu léčby. U Davida 1× pouze hraniční nevýznamný titr autoprotilátek. Rovněž sonografie štítné žlázy neprokazovala změny v echogenitě. Všechny děti s autoimunitní tyreopatií by měly mít pravidelně vyšetřovánu glykemii, zvláště v nemoci a po jídle. Ale měl/má David autoimunitní tyreopatii? Včasným vyšetřením glykemie se mohlo zabránit metabolickému rozvratu. Růst je nejcitlivější ukazatelem hypotyreózy. Myxedém nápadně mění vzhled postižného dítěte a je příčinou jak perikardiálního výpotku, tak i průjmových stolic, byť k příznakům hypotyreózy patří obstipace. Snížená peristaltika při hypometabolismu vede ke změně bakteriální flory a intersticiální edém postihuje i muskulaturu tenkého střeva a vede k transepiteliálnímu efluxu do lumen střeva. Rovněž možnost, že David mohl mít i celiakii (růst, průjmové stolice), bylo nutné vyřešit, byť jeho somatický nález (výška/váha) na nespecifický autoimunitní zánět střeva neukazoval.

            Jak je to s Davidem dnes? Je studentem vysoké školy, má kompenzovanou hypotyreózu při trvalé substituční terapii levothyroxinem. Rovněž jeho diabetes se daří úspěšně kompenzovat. Jiné autoimunitní onemocnění nemá. Štítná žláza zůstává hypoplastická a autoprotilátky negativní.

            David má late onset hypotyreózu a diabetes mellitus 1. typu.

Příběh Nely

Nelinka se narodila zdravým mladým rodičům jako jejich první dítě. Porod proběhl v 38. týdnu těhotenství. Nelinka byla velmi drobné dítě, 2 800 g/47 cm. Kříšená nebyla, ale poporodní adaptace byla delší než u fyziologických novorozenců. Ještě na novorozeneckém oddělení bylo vysloveno podezření na Downův syndrom. Holčička měla typické znaky – mongoloidní postavení očních štěrbin, příčnou rýhu na dlani ruky, byla chabá, měla snížený svalový tonus, krátký krk a velký jazyk. Na srdci byl poslechově zjištěn šelest. Kardiologickým vyšetřením byla potvrzena srdeční vada – malý defekt komorového septa ve svalové části mezikomorové přepážky. Ještě v novorozeneckém věku bylo provedeno genetické vyšetření, které potvrdilo trisomii 21. chromozomu. Chodit začala v 18 měsících a mluvit kolem věku 2,5 let. Ve třech letech byla odeslána do endokrinologické ordinace, protože se rodičům jevila malá.

            Při zařazení do růstové křivky byla Nelinka na 2. percentilu růstového grafu pro zdravé děti. I když pro děti s Downovým syndrome jsou speciální růstové křivky, vzhledem ke genetické predikci (otec 188 cm, matka 172 cm) byla její tělesný výška podprůměrná.

            Velké překvapení však přineslo vyšetření štítné žlázy. Nelinka, která bez problému prošla novorozeneckým screeningem a byla vyloučena vrozená hypotyreóza, měla těžkou získanou hypotyreózu. Příčinou byl autoimunitní zánět štítné žlázy. Nelinka dostala hormony štítné žlázy. Vzhledem k hloubce hypotyreózy a srdeční vadě nejprve ve velmi malé dávce, která se postupně zvyšovala. Laboratorní testy potvrdily pozitivní autoprotilátky proti štítné žláze (AbTPO, AbTg). I sonografický obraz štítné žlázy vykazoval již strukturální změny. Vysloveno podezření i na možnou celiakii, ale hladina protilátek i genetické vyšetření bylo negativní.

Byly u Nely rizika tak časné ataky autoimunitní tyreoiditidy?

U Downova syndromu je vysoké riziko jak kongenitální hypotyreózy, tak hypotyreózy získané – autoimunitní.

            U dětí s Downovým syndromem je nutné i přes negativitu v prvním screeningu vrozené hypotyreózy vyšetřit TSH opakovaně, ještě v horizontu 1–2 měsíců. Hypotyreóza v předškolním věku je vzácná. Do budoucna bude nutné sledovat glykemie, hlavně v nemoci.

Příběh Petry

Babička Petry je po operaci štítné žlázy. Petra je z 2. těhotenství, porod proběhl bez komplikací, porodní délka a hmotnost v normě.

            Ve 13 letech měla Petra jen lehce zvětšené mamae (M2), jinak bez sekundárních pohlavních znaků (A1, P1), bez menstruace. Její tělesný růst neodpovídal genetické predikci. Proto bylo vyšetřeno TSH a fT4 – obě vyšetření v pásmu těžké hypotyreózy (TSH 166 mIU/l, fT4 3,6 pmol/l). Dále zjištěny lehce myxedematózní rysy v obličeji a perikardiální výpotek. Palpačně tužší struma.

            Zpětný pohled na růstovou křivku ukázal postupnou výraznou retardaci růstu. Na ultrazvukovém vyšetření tyreoidey oba laloky hyperplastické, echogenita výrazně snížená, lobulizovaná nehomogenní, bez uzlů. AbTPO více než 3 000 kU/l, AbTg 980 kU/l. Celiakie vyloučena.

Diagnóza: Hashimotova struma, hypotyreóza.

Před nasazením farmakoterapie vyšetřena kortizolemie a pak v malých postupně se zvyšujících dávkách nasazen levothyroxin.

Kdy bylo možno u Petry pomýšlet na hypotyreózu?

Dle růstové křivky již od 9 let.

Všechny tři děti měly primární hypotyreózu. Délka trvání poruchy se projevila u starších dětí výraznou retardací růstu a myxedémem. Nelinka, u které byla porucha zachycena velmi brzy, těmto změnám unikla.

                                                                                                                                             MUDr. Helena Vávrová