Pavla Kudlová1,2, Pavel Xinopulos2,3, Rudolf Chlup4,5,6
1Ústav zdravotnických věd, Fakulta humanitních studií, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně
22. chirurgická klinika, FN Olomouc
3Oddělení plastické a estetické chirurgie, FN Olomouc
4Ústav fyziologie, LF UP v Olomouci
52. interní klinika, FN Olomouc
6Odborný léčebný ústav Paseka, pracoviště Moravský Beroun
Souhrn
V řadě studií byla prokázána účinnost edukace osob s diabetem. Přesto se mnohdy nedaří přenášet poznatky o optimální léčbě diabetes mellitus do každodenní praxe. Tato kazuistika demonstruje negativní vliv nedostatečné compliance a adherence pacienta na hojení defektu končetiny. Ani opakovaná edukace nemusí vést ke zlepšení terapeutických výsledků.
Klíčová slova
Summary
Compliance and adherence in a patient with advanced diabetic foot syndrome
A number of studies have proven the effectiveness of educating people with diabetes. Nevertheless, it is often not possible to transfer knowledge about the optimal treatment of diabetes mellitus into everyday practice. This case study demonstrates the negative impact of insufficient compliance and adherence of the patient on the healing of the limb defect. Even repeated education may not lead to improved therapeutic results.
Keywords
Úvod
Základem léčby rozvinutého syndromu diabetické nohy je1 optimalizace látkové přeměny (euglykemie),2 zajištění dostatečného prokrvení končetiny,3 eliminace mechanického tlaku na defekt včetně débridementu4 a při infekci cílená antibiotická léčba. Na diagnostice a léčbě se různou měrou podílí diabetolog, intervenční radiolog, angiolog, chirurg, podiatr, dermatolog, ortoped, mikrobiolog, profesionální edukátor, rehabilitační specialista a aktivně spolupracující pacient. Účelem této kazuistiky je posoudit negativní vliv nedostatečné compliance a adherence pacienta na hojení defektu končetiny.
Metodika
Kvalitativní výzkum jedné osoby s rozvinutým syndromem diabetické nohy, která podepsala informovaný souhlas. Fotodokumentace vývoje defektu, řízené rozhovory s pacientem, s lékaři i se sestrami. Retrospektivní analýza zdravotnické dokumentace. Dlouhodobá intenzivní terapeutická edukace pacienta.
Sledované ukazatele: typ a trvání diabetes mellitus, komorbidity, BMI, kompenzace a současná terapie diabetu a komorbidit, defekt a jeho popis, komplikace, lokální ošetření, angiografický a neurologický nález, způsob odlehčení, kontroly, chirurgická a radiologická intervence, spolupráce pacienta a rodiny, dosavadní výsledek terapie, prognóza defektu, návaznost péče.
Kazuistika
Anamnéza
Prezentován je muž v důchodu s diabetes mellitus 2. typu od roku 2005, léčený od roku 2008 bolusovými dávkami rychle působícího inzulínu lispro 24 jednotek před snídaní, 24 jednotek před obědem, 20 jednotek před večeří a dlouhotrvajícím inzulínem glargin 28 jednotek večer.
Pacientův stav byl komplikován mnoha komorbiditami. Od roku 2013 kardiomyopatie, fibrilace síní, srdeční nedostatečnost NYHA III, ejekční frakce 45 %, chronická renální insuficience, neproliferativní diabetická retinopatie, hepatomegalie, steatóza jater, morbidní obezita, osteomyelitida levé patní kosti a také tibiální lymfedém.
Defekty na levé dolní končetině: stav po amputaci II.–V. prstu v roce 2010 – zhojeno v deformaci. Průběžně byl léčen pro defekt planty od 17. prosince 2012 – zhojení 30. července 2013. Od 19. listopadu 2014 defekt palce, který dne 6. ledna 2015 skončil amputací – zhojen 27. srpna 2016. Dne 27. září 2016 byl při pravidelné kontrole zjištěn nový defekt na plantární hraně pahýlu, který je stále nezhojený.
Rodinná anamnéza: otec zemřel v 70 letech – příčinu pacient nezná, matka v 75 letech na karcinom tlustého střeva.
Pracovní anamnéza: provozní údržbář, dnes invalidní důchodce pro polymorbiditu.
Sociální anamnéza: ženatý, žije s manželkou v rodinném domě, dcera je zdravotní sestra, pomáhá s ošetřováním defektů.
Alkohol konzumuje příležitostně, nekouří.
Poslední medikace: Detralex tbl. 2-0-0, furosemid (Furorese) 125 mg tbl. 1-0-0, chlorid draselný (Kalnormin) tbl. 1-0-0, lerkanidipin (Kapidin) 20 mg tbl. 0-0-1, alopurinol (APO-Allopurinol) 100 mg tbl. 1-0-0, metoprolol (Vasocardin) 100 mg tbl. 1-0-1, sulodexid (Vessel Due F) tbl. 1-0-1, kyselina acetylsalicylová (Godasal) 100 mg tbl. 0-1-0, perindopril (Prestarium Neo) 5 mg tbl. 1-0-0, moxonidin (Moxostad) 0,3 mg tbl. 1-0-0.
Alergologická anamnéza: pacient negoval alergie.
Analýza a interpretace výsledků
Pacient s diabetes mellitus 2. typu léčený inzulínem, s periferními oběhovými komplikacemi, HbA1c: 69 (červen 2013), 96 (červen 2014), 78 (červen 2015), 72 (červen 2016), 74 (červen 2017), 78 (červen 2018), 76 (březen 2019) mmol/mol. Kardiomyopatie, fibrilace síní, srdeční nedostatečnost, hypertenze, obezita – BMI 40,1 kg/m2 (2013), 45,8 kg/m2 (2014, 2015), od roku 2016 BMI 41 kg/m2, kdy pacient odmítl laparoskopickou bandáž žaludku. Lymfedém bérce.
Pacient je v dlouhodobé péči cévní chirurgické ambulance pro defekty LDK:
Diskuse
Cílem působení edukace je „vychovat“ samostatně myslícího a fungujícího pacienta/klienta, který by v co největším rozsahu získal potřebné vědomosti a praktické dovednosti a dovedl přiměřeně utvářet své postoje, životní cíle.
Cílem edukace je zlepšení zdravotního stavu člověka s diabetes mellitus. Dobře edukovaný pacient je pak schopen nést odpovědnost za dodržování pravidel léčby. Předpokladem pro efektivní edukaci je dostatečná compliance (tj. míra shody chování pacienta s lékařskou radou) a adherence (tj. aktivní, dobrovolné a spolupracující zapojení pacienta do vzájemně přijatelného průběhu jednání k vytvoření terapeutického výsledku).3,7
V konkrétním případě byl pacient edukován obvyklým způsobem, přiměřenými metodami a prostředky, přiměřeně svému věku, vzdělání a schopnostem14, nicméně tato edukace nevedla k rozpoznatelným výsledkům. Přes kvalitní lokální péči, malou angiologickou zátěž a opakovanou individuální edukaci se u pacienta od roku 2010 objevují opakovaně defekty na levé noze. Armstrong et al. uvádí, že jakmile se rána na noze zahojí, pravděpodobnost jejího opakování je do jednoho roku 40 % a 75 % do pěti let.2,16 Pacientova tělesná hmotnost se zvýšila, kompenzace diabetes mellitus se zhoršila. Přestože byl opakovaně poučen o nutnosti odlehčování defektu a byla mu i předepsána vhodná odlehčovací obuv, končetinu dostatečně neodlehčuje, o čemž svědčí tvorba hyperkeratóz v okolí defektu.
Přehled z roku 2016 zjistil pouze šest kvantitativních studií zkoumajících faktory ovlivňující dodržování používání terapeutické obuvi u osob s diabetes mellitus.9 Od té doby bylo publikováno pouze několik studií.8 Crews et al (2016) zjistili, že větší a závažnější vředy, závažnější neuropatie a bolesti nohou předpovídají lepší adherenci a posturální nestabilita předpovídá horší adherenci.4 Kossioris et al. zjistili, že pacienti s aktivními vředy na nohou méně dodržovali vhodnou obuv než pacienti bez vředů.13 Keukenkamp et al. zjistili, že intervence motivačního rozhovoru zlepšila v krátkodobém horizontu adherenci, ale zlepšení nebylo statisticky významné a v dlouhodobějším horizontu se vrátilo k výchozím hodnotám.12 Obecně lze výsledky studií těžko srovnávat, protože studie používaly různé návrhy studií, definovaly a měřily adherenci různými způsoby a studovaly různé faktory, které by mohly ovlivnit adherenci.8,9
CT angiografie je stále bez indikace k EVL. Po letech i u rodinných příslušníků vymizela dostatečná motivace k dodržování složitého léčebného režimu (převazy z počátku prováděla dcera – chirurgická sestra, od roku 2014 dosud převazová služba). O noncompliance pacienta svědčí také dekompenzace diabetu (HbA1c) a obezita.
Závěr
Přes dlouhodobou komplexní léčbu syndromu diabetické nohy včetně intenzivní edukace nebylo možné dosáhnout v hojení defektu žádných podstatných výsledků. Nutno připustit, že v tomto případě je nízká compliance i adherence hlavním důvodem neúspěšné protrahované léčby syndromu diabetické nohy. Domníváme se, že adekvátní psychologické intervence ke zvýšení motivace pacienta a jeho blízkých mohou být jediným prostředkem ke zlepšení nepříjemné prognózy.
Literatura
1. Standard of medical care in diabetes – 2012. Diabetes Care 35, Supl. 1: S11–S63, 2012.
2. Armstrong, D. G., Boulton, A. J. M., Bus, S. A. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med 376, 24: 2367–2375, 2017.
3. Bastable, S. B. Essentials of patient education. Sudbury, Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers, 2006. (s. 502)
4. Crews, R. T., Shen, B. J., Campbell, L. et al. Role and determinants of adherence to off-loading in diabetic foot ulcer healing: A prospective investigation. Diabetes Care 39, 8: 1371–1377, 2016.
5. International working group on the diabetic foot/consultative section of IDF. International Consesus on the Diabetic Foot 2007.
6. Edmonds, M., Foster, A. Diabetic foot clinic. In: Levin, M. et al. The diabetic foot. St. Luis: Mosby Year Book, 1993. (s. 587—604)
7. Marrero, D. G., Ard, J., Delamater, A. M. et al. Twenty-first century behavioral medicine: A context for empowering clinicians and patients with diabetes: A consensus report. Diabetes Care 36, 2: 463–470, 2013.
8. Jarl, G. Methodological considerations of investigating adherence to using offloading devices among people with diabetes. Patient Prefer Adherence 12: 1767–1775, 2018.
9. Jarl, G., Lundqvist, L. O. Adherence to wearing therapeutic shoes among people with diabetes: a systematic review and reflections. Patient Prefer Adherence 10: 1521–1528, 2016.
10. Jirkovská, A., Kvapil, M. Doporučení k edukaci diabetika. Schváleno výborem ČDS ČLS JEP dne 20. 3. 2012. DMEV 15, 1: 59–61, 2012.
11. Jirkovská, A., Lacigová, S., Rušavý, Z., Bém, R. Doporučený postup péče o nemocné se syndromem diabetické nohy. Schváleno výborem ČDS ČLS JEP dne 7. 2. 2012. DMEV 15, 1: 41–47, 2012.
12. Keukenkamp, R., Merkx, M. J., Busch-Westbroek, T. E., Bus, S. A. An explorative study on the efficacy and feasibility of the use of motivational interviewing to improve footwear adherence in persons with diabetes at high risk for foot ulceration. J Am Podiatr Med Assoc 108, 2: 90–99, 2018.
13. Kossioris, A., Tentolouris, N., Kyriazopoulou, V. et al. Initial and continued adherence to wearing appropriate footwear in people with diabetic foot disease: results of a pilot study. Hellenic Journal of Nursing Science 10, 4: 21–28, 2017.
14. Kudlová, P. Ošetřovatelská péče v diabetologii. Praha: Grada Publishing, 2015. (s. 208)
15. Stryja, J. et al. Repetitorium hojení ran 2 – 2. vydání. Semily: GEUM, 2011. (s. 371)
16. White, J. Best practices using footwear to treat DFUs. Podiatry Management 37, 5: 106–108, 2018.
PhDr. Mgr. Pavla Kudlová, Ph.D.
Fakulta humanitních studií, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně
Štefániková 5670
760 01 Zlín
publikováno: Kazuistiky v diabetologii 18, 3, 2020.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
