Úvod

Syndrom diabetické nohy (SDN) je závažnou chronickou komplikací diabetu, která je i dnes často diagnostikována až ve stadiu ulcerací nohou. Ty vznikají v důsledku těžkého postižení multifaktoriální etiologie. Jedná se především o osové odchylky v postavení dolních končetin, neuropatii, mikro- a makroangiopatii, Charcotovu osteoartropatii a změny v kostním metabolismu. V případě takto těžkých komplikací je potřeba dlouhotrvající komplexní terapie. Její výsledek je často velmi nejistý i přes využití všech dostupných a nejmodernějších léčebných metod.

Kazuistika

Jedná se o obézního, 130 kg vážícího pacienta, narozeného v roce 1951. Dlouhodobě se léčí s arteriální hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, stav po non STEMI v roce 2008 při nemoci tří tepen, řešenou revaskularizací angiograficky, s poruchami srdečního rytmu v anamnéze. Dále je přes 10 let sledován pro diabetes mellitus s mnohočetnými komplikacemi ve smyslu polyneuropatie, nefropatie – CKD 3. stupně, angiopatie. V roce 2013 byla provedena amputace 4. a 5. prstu pravé dolní končetiny pro syndrom diabetické nohy (Wagner 4).

12. června 2015 pacient přišel k vyšetření pro recidivu SDN, vyvolávajícím faktorem bylo zabodnutí špendlíku do palce pravé dolní končetiny. V oblasti 1. prstu se nacházel nekrotický defekt o velikosti malé mince. Rychle došlo k rozvoji flegmonózních změn, pro které byl 17. června 2015 pacient vyšetřen v chirurgické ambulanci. Byla nasazena antibiotická perorální terapie (klindamycin) a provedeno ultrazvukové vyšetření arterií dolních končetin, které neprokázalo závažnou poruchu prokrvení dolních končetin. Rentgenové vyšetření skeletu nohy bylo zatím bez známek osteomyelitidy. Terapie lokálního nálezu byla prováděna denně antiseptickým krytím terénní službou v místě bydliště. Ke stabilizaci však nedocházelo, stav naopak nadále progredoval. Byla přítomna počínající vlhká gangréna palce a docházelo k rozvoji septického stavu, doprovázeného dekompenzací diabetu, progresí renální insuficience a výraznou elevací zánětlivých markerů. Pacient byl proto 3. července 2015 přijat k hospitalizaci. Po parenterální antibiotické terapii (nadále klindamycin) a po kompenzaci vnitřního prostředí došlo k ústupu projevů systémové zánětlivé reakce. Ale ke zklidnění lokálního nálezu na pravé dolní končetině (PDK) nedocházelo. Naopak – gangrenózní změny se rozšířily přes meziprstí i na 2. prst PDK. Rentgenovým vyšetřením byla prokázána progredující osteomyelitida 1. a 2. prstu a 1. metatarsu. Kultivačními vyšetřeními byla potvrzena MRSA pozitivita, pro kterou byla provedena změna antibiotické terapie (na perorálně podávaný cotrimoxazol). Jediným pozitivem v daný okamžik bylo, že angiografické vyšetření neprokázalo žádnou poruchu prokrvení dolních končetin. Nález byl chirurgem indikován k amputačnímu řešení. Pacientovi byla navržena amputace v bérci, ten ale souhlasil pouze se zákrokem transmetatarzálně. V této úrovni pak byla 12. srpna 2015 končetina amputována. Zákrok byl komplikován přítomností abscesového ložiska v oblasti planty a v pochvě extenzoru pro třetí prst. Pahýl byl ponechán k hojení sekundárně. Byl přítomen rozsáhlý, 4 cm hluboký kapsovitý defekt plantárně se sondovatelným skeletem v obou laterálních pólech dehiscence. Zároveň přetrvávala MRSA pozitivita a proto bylo pokračováno v dlouhodobé léčbě perorálním cotrimoxazolem. Pro MRSA pozitivitu a závažný lokální nález byla 27. srpna 2015 nasazena instilační podtlaková terapie (NPWTi), obrázek 1 a 2. Instilace byla prováděna pravidelně ve dvouhodinových intervalech po dobu 10 minut, abychom zabránili vzniku biofilmu a výrazně snížili riziko selhání podtlakové terapie vzhledem k multirezistenci. K proplachu jsme použili superoxidovaný roztok Aqvitox D. Již při následujícím převazu (obrázek 3) bylo patrné výrazné zlepšení defektu. Byla přítomna čistá granulační tkáň v celém rozsahu dehiscentního pahýlu. Proto bylo v této terapii pokračováno v následujících čtyřiceti dnech. Během tohoto období došlo k přegranulování skeletu, výrazné regresi defektu (obrázek 4) a k úplnému uzavření kapsy plantárním směrem. Po vysazení NPWTi byl 6. října 2015 uskutečněn přechod na lokální terapii alginátem se stříbrem (obrázky 5 a 6). Tento materiál byl volen s ohledem na dlouhodobou MRSA pozitivitu a možnou výměnu materiálu v tří až čtyřdenním časovém intervalu se zabráněním zbytečné manipulace s defektem. Po nastavení lokální léčby byl pacient propuštěn. Převazy doma byly pravidelně prováděny terénní službou. Při kontrole 18. prosince 2015 byl defekt téměř dohojen, velikost byla 4 x 0,5 cm (obrázek 7). Na další návštěvu v lednu 2016 se pacient bohužel nemohl dostavit. Je hospitalizován pro plicní embolii vzniklou 30. prosince 2015.

Závěr

NPWTi je velmi efektivní a relativně novou metodou, která by měla patřit mezi dostupné a používané postupy v léčbě závažných případů SDN. Její nespornou výhodou, právě díky principu instilace, je rozšíření indikací podtlakové terapie a výrazné snížení rizika jejího selhání. Lze ji proto použít u stavů doprovázených přítomností multirezistentních bakterií, osteomyelitid, imunodeficitů a nekróz (za předpokladu pravidelného débridementu). Výše uvedené stavy často doprovází SDN v pokročilých stadiích a ve všech je právě klasická NPWT kontraindikována.

MUDr. Hana Poláková

Geriatrické centrum

Pardubická nemocnice

Kyjevská 44

530 02 Pardubice

e-mail: hana.polakova@nemocnice-pardubice.cz