Diskuse
Cílem působení edukace je „vychovat“ samostatně myslícího a fungujícího pacienta/klienta, který by v co největším rozsahu získal potřebné vědomosti a praktické dovednosti a dovedl přiměřeně utvářet své postoje, životní cíle.
Cílem edukace je zlepšení zdravotního stavu člověka s diabetes mellitus. Dobře edukovaný pacient je pak schopen nést odpovědnost za dodržování pravidel léčby. Předpokladem pro efektivní edukaci je dostatečná compliance (tj. míra shody chování pacienta s lékařskou radou) a adherence (tj. aktivní, dobrovolné a spolupracující zapojení pacienta do vzájemně přijatelného průběhu jednání k vytvoření terapeutického výsledku).3,7
V konkrétním případě byl pacient edukován obvyklým způsobem, přiměřenými metodami a prostředky, přiměřeně svému věku, vzdělání a schopnostem14, nicméně tato edukace nevedla k rozpoznatelným výsledkům. Přes kvalitní lokální péči, malou angiologickou zátěž a opakovanou individuální edukaci se u pacienta od roku 2010 objevují opakovaně defekty na levé noze. Armstrong et al. uvádí, že jakmile se rána na noze zahojí, pravděpodobnost jejího opakování je do jednoho roku 40 % a 75 % do pěti let.2,16 Pacientova tělesná hmotnost se zvýšila, kompenzace diabetes mellitus se zhoršila. Přestože byl opakovaně poučen o nutnosti odlehčování defektu a byla mu i předepsána vhodná odlehčovací obuv, končetinu dostatečně neodlehčuje, o čemž svědčí tvorba hyperkeratóz v okolí defektu.
Přehled z roku 2016 zjistil pouze šest kvantitativních studií zkoumajících faktory ovlivňující dodržování používání terapeutické obuvi u osob s diabetes mellitus.9 Od té doby bylo publikováno pouze několik studií.8 Crews et al (2016) zjistili, že větší a závažnější vředy, závažnější neuropatie a bolesti nohou předpovídají lepší adherenci a posturální nestabilita předpovídá horší adherenci.4 Kossioris et al. zjistili, že pacienti s aktivními vředy na nohou méně dodržovali vhodnou obuv než pacienti bez vředů.13 Keukenkamp et al. zjistili, že intervence motivačního rozhovoru zlepšila v krátkodobém horizontu adherenci, ale zlepšení nebylo statisticky významné a v dlouhodobějším horizontu se vrátilo k výchozím hodnotám.12 Obecně lze výsledky studií těžko srovnávat, protože studie používaly různé návrhy studií, definovaly a měřily adherenci různými způsoby a studovaly různé faktory, které by mohly ovlivnit adherenci.8,9
CT angiografie je stále bez indikace k EVL. Po letech i u rodinných příslušníků vymizela dostatečná motivace k dodržování složitého léčebného režimu (převazy z počátku prováděla dcera – chirurgická sestra, od roku 2014 dosud převazová služba). O noncompliance pacienta svědčí také dekompenzace diabetu (HbA1c) a obezita.
Závěr
Přes dlouhodobou komplexní léčbu syndromu diabetické nohy včetně intenzivní edukace nebylo možné dosáhnout v hojení defektu žádných podstatných výsledků. Nutno připustit, že v tomto případě je nízká compliance i adherence hlavním důvodem neúspěšné protrahované léčby syndromu diabetické nohy. Domníváme se, že adekvátní psychologické intervence ke zvýšení motivace pacienta a jeho blízkých mohou být jediným prostředkem ke zlepšení nepříjemné prognózy.
Literatura
1. Standard of medical care in diabetes – 2012. Diabetes Care 35, Supl. 1: S11–S63, 2012.
2. Armstrong, D. G., Boulton, A. J. M., Bus, S. A. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med 376, 24: 2367–2375, 2017.
3. Bastable, S. B. Essentials of patient education. Sudbury, Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers, 2006. (s. 502)
4. Crews, R. T., Shen, B. J., Campbell, L. et al. Role and determinants of adherence to off-loading in diabetic foot ulcer healing: A prospective investigation. Diabetes Care 39, 8: 1371–1377, 2016.
5. International working group on the diabetic foot/consultative section of IDF. International Consesus on the Diabetic Foot 2007.
6. Edmonds, M., Foster, A. Diabetic foot clinic. In: Levin, M. et al. The diabetic foot. St. Luis: Mosby Year Book, 1993. (s. 587—604)
7. Marrero, D. G., Ard, J., Delamater, A. M. et al. Twenty-first century behavioral medicine: A context for empowering clinicians and patients with diabetes: A consensus report. Diabetes Care 36, 2: 463–470, 2013.
8. Jarl, G. Methodological considerations of investigating adherence to using offloading devices among people with diabetes. Patient Prefer Adherence 12: 1767–1775, 2018.
9. Jarl, G., Lundqvist, L. O. Adherence to wearing therapeutic shoes among people with diabetes: a systematic review and reflections. Patient Prefer Adherence 10: 1521–1528, 2016.
10. Jirkovská, A., Kvapil, M. Doporučení k edukaci diabetika. Schváleno výborem ČDS ČLS JEP dne 20. 3. 2012. DMEV 15, 1: 59–61, 2012.
11. Jirkovská, A., Lacigová, S., Rušavý, Z., Bém, R. Doporučený postup péče o nemocné se syndromem diabetické nohy. Schváleno výborem ČDS ČLS JEP dne 7. 2. 2012. DMEV 15, 1: 41–47, 2012.
12. Keukenkamp, R., Merkx, M. J., Busch-Westbroek, T. E., Bus, S. A. An explorative study on the efficacy and feasibility of the use of motivational interviewing to improve footwear adherence in persons with diabetes at high risk for foot ulceration. J Am Podiatr Med Assoc 108, 2: 90–99, 2018.
13. Kossioris, A., Tentolouris, N., Kyriazopoulou, V. et al. Initial and continued adherence to wearing appropriate footwear in people with diabetic foot disease: results of a pilot study. Hellenic Journal of Nursing Science 10, 4: 21–28, 2017.
14. Kudlová, P. Ošetřovatelská péče v diabetologii. Praha: Grada Publishing, 2015. (s. 208)
15. Stryja, J. et al. Repetitorium hojení ran 2 – 2. vydání. Semily: GEUM, 2011. (s. 371)
16. White, J. Best practices using footwear to treat DFUs. Podiatry Management 37, 5: 106–108, 2018.
PhDr. Mgr. Pavla Kudlová, Ph.D.
Fakulta humanitních studií, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně
Štefániková 5670
760 01 Zlín
publikováno: Kazuistiky v diabetologii 18, 3, 2020.